刘 帅,徐珏华,林未希

浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州 310009

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)是起源于胰管上皮细胞的一种罕见胰腺囊性肿瘤,发病率约占胰腺肿瘤的1%～3%[1],手术是主要的治疗方法。脾切除术后凶险性感染(overwhelming post-splenectomy infection,OPSI)是一种脾切除术后出现的致命性脓毒症,可发生于术后数日至终生,发病率为1%～10%,病死率高达50%[2]。胰腺IPMN合并脾肿大术后反复出血并发OPSI罕见报道。浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科于2022年7月收治1例胰腺IPMN合并脾肿大术后并发OPSI患者,经38 d治疗与护理,患者病情好转出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者,男,69岁,身高169 cm、体重50 kg,于2022年7月22日以“发现胰管扩张2周”收住入院。腹部CT及磁共振胰胆管成像检查示:胰管全程扩张,胰腺尾部囊性结节,胰腺IPMN考虑,脾肿大。患者既往有肺气肿病史。初步诊断:胰管扩张、胰腺IPMN、脾肿大。7月28日行腹腔镜下胰体尾切除+脾切除术。病理结果示:IPMN。7月31日和8月12日患者腹部CT示腹腔多发出血,两次急诊行剖腹探查术,术中发现引流管口附近出血,予止血,手术过程顺利。术后予抗感染、护肝、护胃等对症支持治疗。术后第14天患者谵妄、躁动,精神科会诊后予奥氮平2.5 mg每晚口服,维生素B10.1 g每天2次肌内注射。8月12日,患者出现寒战、高热,体温39.7℃,血压84/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸困难伴血氧饱和度下降,最低88%,白细胞32.3×109/L,中性粒细胞百分比86%,C反应蛋白115.5 mg/L,降钙素原6.1 ng/mL。医嘱予高流量吸氧、扩容、抗感染、抗休克治疗,留取血培养标本。胸部X线检查示右侧胸腔积气,考虑自发性气胸,予行胸腔闭式引流术。血培养结果示肺炎克雷伯菌肺炎亚种。多学科专家会诊,诊断为OPSI,予根据药敏试验结果调整抗生素。经过38 d的治疗和护理,患者病情好转出院,随访3个月,恢复良好。

2 护理

2.1 术后出血的急救护理

出血是胰腺切除术后严重的并发症,发生率为1.0%～17.8%,病死率为10%～38%[3]。早期识别并及时处理是降低病死率的关键。该例患者术后反复出血,预防术后再次出血是护理的重要内容。护士调整心电监护测量间隔时间为5 min,观察患者的生命体征、意识状态、引流液及腹部体征的变化;迅速开通2条静脉通路,快速补液、止血、扩容治疗;遵医嘱抽血常规、交叉配血,做好急诊手术准备,同时动态观察血红蛋白变化;携带转运箱及转运监护仪,协助医生行急诊腹部CT检查,进一步明确诊断。患者血红蛋白下降≥15 g/L,腹部CT检查示腹腔出血,明确诊断后医生确定手术方案,护士做好术前准备;医生联系麻醉科和手术室,启动院内危重患者转运流程,护士准备转运监护仪和转运箱,转运过程中全程监测患者的生命体征,缩短转运时间。经过2次剖腹探查,成功解决了患者出血的问题,后期未再发生出血。

2.2 OPSI的及时识别与护理

脾切除术后免疫功能下降,加之反复出血、多次手术,患者处于应激状态,抵抗力进一步下降,易引起菌群失调,导致耐药菌感染。该例患者术后第15天,体温39.7℃,血压84/50 mmHg,白细胞32.3×109/L,中性粒细胞百分比86%,C反应蛋白115.5 mg/L,降钙素原6.1 ng/mL,出现感染性休克,血培养示肺炎克雷伯菌肺炎亚种,诊断为OPSI。此时的重点是积极抗休克、抗感染治疗,预防二重感染。医嘱予心电监护,严密监测患者意识、生命体征、中心静脉压、尿量及皮肤弹性;每日监测血常规、感染指标,根据病情行血培养;予亚胺培南西司他丁钠0.5 g每8 h 1次静脉滴注抗感染治疗、0.9%氯化钠溶液500 mL 1次补液扩容、去甲肾上腺素4 mg+0.9%氯化钠溶液48 mL微量泵4 mL/h静脉注射维持适当的灌注压,并警惕感染性休克、弥散性血管内凝血等并发症;予免疫球蛋白、氨基酸等营养支持治疗,提高机体的免疫力,降低二重感染的风险。经过7 d积极治疗,患者白细胞8.3×109/L,中性粒细胞百分比60%,C反应蛋白8 mg/L,降钙素原0.5 ng/mL,白蛋白37 g/L,感染性休克得到及时纠正,未发生二重感染。

2.3 实施胸腔闭式引流促进肺复张

自发性气胸发生后,患者病情发展迅速,如未及时控制,易导致血气胸,死亡率高[4]。该例患者术后第15天出现自发性气胸,护士协助医生行床边胸腔闭式引流术,此时的重点是确保胸腔闭式引流通畅,促进肺复张。护士每班评估是否有感染迹象及皮下气肿,观察水封瓶中有无气泡逸出及液面波动情况,置管第2天鼓励患者进行深呼吸及咳嗽训练。经过积极的引流与护理,患者生命体征平稳,血氧饱和度维持在96%～100%,呼吸困难改善。置管当天水封瓶内有大量气泡逸出,置管第2天水封瓶气泡逸出较前减少,置管第5天患者深呼吸及咳嗽时水封瓶内液柱无波动,排除堵塞的可能性后,胸部X线检查结果提示气胸好转,置管第6天开始予夹闭引流管,夹管24 h后,患者无不适主诉,医生予以拔管,拔管前予地佐辛注射液5 mg静脉注射,拔管过程顺利。

2.4 针对血栓形成实施药物及物理干预

脾切除术后血小板升高,反复出血、多次手术使患者耐力受限,活动减少,易导致血栓形成[5]。本例患者Caprini血栓风险评估表评分6分,属于极高风险,术后血小板计数最高达1 692×109/L,双下肢超声检查示双下肢肌间静脉血栓形成。经多学科讨论,制定以下措施:术后规范使用抗凝、止血药物,予那屈肝素钙注射液0.4 mL每天 1次皮下注射、阿司匹林100 mg每天1次口服,预防深静脉血栓进一步发展;患者出现腹腔出血时,停用那屈肝素钙注射液和阿司匹林,予蛇毒血凝酶注射液、凝血酶原复合物、维生素K1等治疗,动态观察血常规、凝血功能等相关指标;患者消瘦,肾功能正常,为减少抗凝药物引起的不良反应,无明显出血时,根据专家共识[6],予阿哌沙班2.5 mg口服,2次/d,同时服用奥美拉唑镁肠溶片20 mg每天1次保护胃黏膜;予间歇充气加压装置治疗,每天2次,30 min/次,患者穿压力梯度弹力袜,每日穿戴时间大于18 h,护士每日测量患者双下肢周径,评估腿部变化情况,同时关注下肢温度、压痛及肿胀等情况。经过治疗与护理,患者住院过程中血栓未进一步发展。

3 小结

胰腺IPMN合并脾肿大术后反复出血并发OPSI临床罕见,病情危重,易继发感染,导致死亡。OPSI是脾切除术后少见且严重的并发症,临床症状缺乏特异性,易与普通感染混淆。早期识别出血征象,快速做好术前准备,及时确诊OPSI,并根据药敏试验结果及时调整抗生素,针对血栓形成实施药物和物理干预,做好胸腔闭式引流护理,促进肺复张是本案例成功的关键。