吴亚星 刘翠翠 张淑婷 李晨晨 刘 颖 张 静

骨性III 类错牙合是临床上较常见的一种错牙合畸形，因该类错牙合畸形病因复杂、易反复且治疗时间长，一直以来都是临床治疗的难点[1]。对于重度骨性III类错牙合的患者通常选择手术治疗，而对于头影测量结果为-4°＜ANB＜0°、-5.8 mm＜Wit 值＜-1 mm的轻、中度的骨性III 类错牙合畸形，通常是正畸掩饰性治疗的适应症[2]。以往掩饰性治疗通常会采取拔除下颌两颗双尖牙或者一颗下切牙来解除拥挤，调整上下前牙的覆牙合覆盖及磨牙的位置关系，但过度的下前牙内收会增加前牙区骨开裂、骨开窗的风险。有学者指出，可以通过拔除下颌第三磨牙为下牙列后移提供更多的空间，从而调整上下前牙及磨牙关系[3]。近年来，微种植体支抗技术的发展为下牙列整体远移创造了条件，临床上关于种植钉支抗远移下牙列的文献报道越来越多[4,5]，其中磨牙后间隙(retromolar space, RMS)的大小是影响下牙列远移的关键因素。以往研究发现不同矢状骨面型[6]及骨性III类错牙合不同垂直骨面型[7]患者的磨牙后间隙存在差异，有无第三磨牙的存在[8]也对磨牙后间隙大小产生影响，但对骨性III 类错牙合患者的Spee 曲线深度、下颌形态特征及第三磨牙的位置与磨牙后间隙的关系鲜有研究。本文对轻、中度骨性III类错牙合患者Spee 曲线深度、第三磨牙的萌出状态及下颌骨形态相关指标与磨牙后间隙的相互关系进行研究，探讨磨牙后间隙与这些测量指标之间可能存在的相关性，利用对全景片、头颅侧位片的测量结果，初步评估磨牙后间隙大小，为轻、中度骨性III 类错牙合患者采用拔除智齿、利用磨牙后间隙远移下牙列的掩饰性治疗的可行性及相关影响因素提供有益参考。

资料与方法

1. 研究对象：在取得徐州市中心医院伦理委员会批准后，选取2020 年1 月～2021 年12 月在徐州市中心医院口腔正畸科就诊的骨性III类错牙合患者，并将符合以下标准的96 例患者纳入研究中：①年龄18～38岁；②-4°＜ANB＜0°，-5.8 mm＜Wit值＜-1 mm，患者下颌不能后退至前牙对刃，或下颌能后退，但ANB 角仍＜0°，可诊断为轻中度骨性III类错牙合；③下颌平面角(FMA≤32°)；④下颌双侧有第三磨牙存在，且双侧的萌出状态基本一致，均为阻生或完全萌出；⑤下牙列完整，无龋病或牙周病等造成的牙列缺损，无先天缺牙；⑥下牙列无多生牙、埋伏牙、过小牙等畸形牙，无乳牙滞留和恒牙迟萌；⑦既往无正畸治疗史；⑧无中度或重度的牙槽骨吸收；⑨无系统性疾病史。根据第三磨牙的萌出状态将纳入对象分为阻生组、萌出组，通过全景片判断第三磨牙的萌出状态，萌出并达咬合面视为萌出，因邻牙阻挡、软组织或骨组织阻力未能正常萌出视为阻生。

2. 测量仪器：口腔全景X光机（型号PLANMECA，芬兰生产），扫描条件：管电压66 kV，管电流8 mA，曝光时间15.8 s，放大倍率1.2倍，剂量面积乘积为99.5 mGy×cm2，管球型号D-054SB。将扫描的数据导入PLANMECA Romexis 软件（版本号：3.8.1.0）进行测量。

3. 测量项目：Spee 曲线深度的测量：将保存完好的患者石膏模型用单反数码相机进行拍照如图1，拍照条件：将下颌的石膏模型放置在水平桌面上，标尺垂直于最后一个磨牙远中颊尖和中切牙切端连成的直线上，相机镜头与后牙颊面平行，镜头中的水平参考线与标尺平行，将相机距石膏模型40 cm 处固定后拍摄照片。将图像导入AutoCAD2022 软件进行分析，测量双侧颊尖最低点到第二磨牙远中颊尖和中切牙切端连线的垂直距离，将双侧的测量值取平均值即为Spee曲线的深度。

图1 石膏模型上测量Spee曲线深度

下牙列拥挤度的测量：用分规测量下颌两侧第一磨牙前牙弓内各个牙的牙冠宽度，并计算其总和（牙弓应有长度），再用分规分段测量两侧前牙区和两侧前磨牙区现有的牙弓长度，牙弓应有长度与牙弓现有长度间的差值即牙列拥挤度。

第二磨牙后间隙的测量:将全景片导入PLANMECA Romexis 软件后，利用软件上的测量工具进行测量如图2，以下颌牙合平面（OP 平面，连接下颌第一磨牙近颊尖和下颌中切牙切端）作为参考平面，该平面与下颌升支前缘交于M点，在第二磨牙远中最突点作一垂线，与OP 平面垂直并与其交于J点，M点与J点间的距离即磨牙后间隙(RMS)，过第二磨牙与第三磨牙牙长轴分别做直线，两线相交的后下角为α 角，磨牙后间隙和α 角的测量值均取双侧平均值。

图2 全景片上测量磨牙后间隙(RMS)及第二、三磨牙交角(α)

采用Uceph-Basic-4.4.3 软件对头颅侧位片进行测量，由同一实验者对全部头颅侧位片测量。如图3，测量的标志点有：鼻根点(N)、耳点(P)、眶点(O)、上牙槽座点(A)、下牙槽座点(B)、颏顶点(Gn)、髁顶点(Co)、下颌角点(Go)，测量项目：ANB 角（上牙槽座点、鼻根点和下牙槽座点形成的交角）、下颌体长度(Go-Gn)、下颌角（髁顶点、下颌角点和颏顶点形成的交角，当下颌角两侧不重合时，选取两侧Go-Gn 连线的角平分线作为下颌平面）。以上测量项目在间隔两周后重新测量，并取两次的平均值。

图3 头影测量各标志点、线距、角度

4. 统计学分析：采用SPSS24.0 软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，不符合正态分布的计量资料以M（P25～P75）表示,左右侧的磨牙后间隙、Spee 曲线深度及α 角采用Wilcoxon 符号秩和检验比较，不同性别间磨牙后间隙采用Wilcoxon 秩和检验比较，阻生组与萌出组间测量数据分别采用卡方检验、独立样本t检验和Wilcoxon 秩和检验进行比较，磨牙后间隙的大小与Spee 曲线深度、下颌体长度、下颌角角度、α 角、下牙列拥挤度采用Spearman 相关性分析，对筛选出有意义的因素进行多元线性逐步回归分析，认为P＜0.05有显著性差异，具有统计学意义。

结果

1. 可靠性检验：随机选取30 例患者资料，对前后两次的测量结果进行分析，采用组内相关系数(intra-class correlation coefficient, ICC）评估实验者自身的可靠性，显示测量结果的一致性较高（ICC:0.882～0.947）。

2. 左右侧磨牙后间隙、Spee 曲线深度及α 角比较：左右侧的磨牙后间隙、Spee曲线深度及α角大小比较无统计学意义（P＞0.05），因此测量值取两侧测量结果的平均值（表1）。

表1 左右侧磨牙后间隙、Spee曲线深度及α角比较

3. 不同性别磨牙后间隙的比较：不同性别磨牙后间隙大小比较无统计学意义（P＞0.05），因此将男性和女性的测量结果进行合并分析（表2）。

表2 不同性别磨牙后间隙的比较

4. 第三磨牙不同萌出状态下基本信息、Spee 曲线深度、磨牙后间隙及下颌相关指标比较：萌出组与阻生组的性别、年龄、ANB 角比较无统计学差异（P＞0.05），两组间的RMS、Go-Gn、下颌角角度、α 角、下牙列拥挤度均存在统计学差异（P＜0.05），其中萌出组RMS、Go-Gn、下颌角角度大于阻生组，α 角和下牙列拥挤度小于阻生组，两组间的Spee 曲线深度无统计学差异（P＞0.05,表3）。

表3 第三磨牙不同萌出状态下基本信息、Spee曲线深度、磨牙后间隙及下颌相关指标比较

5. 磨牙后间隙与Spee 曲线深度及下颌指标相关性分析：将磨牙后间隙与Spee 曲线深度及下颌相关指标进行Spearman 相关性分析，磨牙后间隙大小与Spee 曲线深度、Go-Gn、α 角具有相关性（P＜0.05），与Go-Gn成正相关，与α角、Spee曲线深度成负相关，而与下颌角角度、下牙列拥挤度无显著相关性（P＞0.05,表4）。

表4 磨牙后间隙与Spee曲线深度及下颌指标相关性分析

6. 磨牙后间隙与各项指标的逐步回归分析：以磨牙后间隙为因变量，以Spearman 相关性分析有统计学意义的变量（Spee 曲线、Go-Gn、α 角）为自变量进行多元逐步回归分析，设定磨牙后间隙为Y，Spee曲线深度为X1，Go-Gn 为X2，α 角为X3，得到回归方程：Y=-6.273+0.233X1-0.035X2-1.237X3，结果表明Spee 曲线深度、Go-Gn、α 角均是磨牙后间隙的影响因素，且Spee 曲线深度的影响程度高于Go-Gn、α角(表5)。

表5 磨牙后间隙与各项指标的逐步回归分析

讨论

下颌第三磨牙的阻生、异位情况与磨牙后间隙的关系一直备受关注，研究报道显示有第三磨牙存在人群的磨牙后间隙大于无第三磨牙人群[8]，且第三磨牙的萌出高度越接近咬合面，磨牙后间隙越大[9]。本研究发现第三磨牙的萌出状态对磨牙后间隙存在影响，阻生组磨牙后间隙小于萌出组，两组的Go-Gn、下颌角角度及α 角均存在统计学差异，阻生组的Go-Gn 小于萌出组，这与乔峰等[6]的研究相一致；陈威等[10]在对下颌第三磨牙阻生因素进行logistic回归分析时发现阻生组下颌角角度大于萌出组，这与本研究的结果相反，造成这一差别的原因可能是与选取的样本不同有关；本研究中阻生组的α角大于萌出组，这与Jakovljevic 等[11]的研究一致。以往学者比较第三磨牙萌出与先天缺失两组间Spee曲线深度的差异[12]，而对阻生组与萌出组Spee 曲线深度的差异研究较少，我们研究结果显示阻生组与萌出组的Spee 曲线深度无统计学差异，提示第三磨牙的萌出程度与Spee 曲线深度无明显相关性。本研究中阻生组的下牙列拥挤度大于萌出组，下牙列的拥挤大多发生在牙弓的前、中段，Selmani[13]研究发现第三磨牙的角度和位置与下牙列的拥挤之间存在很强的关系，也有学者认为下颌第三磨牙已萌出、未萌出和阻生组受试者的下切牙拥挤发生率和增加量均无明显差异[14]，这些报道的研究方法和实验设计都存在差异，因此下颌第三磨牙与下颌前牙拥挤是否有关尚无明确的定论。

本研究通过对磨牙后间隙与Spee 曲线深度及下颌有关指标进行相关性分析与逐步回归分析时发现磨牙后间隙大小与Go-Gn 成正相关，与α 角成负相关，当α角越小，第二磨牙与第三磨牙的牙长轴越接近平行，第三磨牙萌出的可能性越大；而第三磨牙不同的萌出状态与下颌体长度之间存在相关性，以往文献报道第三磨牙的萌出可引起下颌升支前缘骨吸收，升支后缘骨沉积，升支后移，下颌体的长度增加，磨牙后间隙增大，这些结果均表明磨牙后间隙的大小与下颌骨的吸收与改建、第三磨牙的发育及萌出有关。Spee曲线的整平是正畸治疗过程中的常规步骤，异常的Spee 曲线损害口颌系统健康，也不利于骨性Ⅲ类错牙合患者矫治完成后的长期稳定性。有研究表明Spee 曲线越深，下前牙越直立，第二磨牙越前倾[15～17]，这提示Spee 曲线较深时可能存在下牙弓牙量和骨量的不调、牙列的拥挤以及磨牙后间隙不足等问题，因此临床上如何合理利用磨牙后间隙，来整平Spee 曲线同时解决牙列拥挤等问题，需要我们对磨牙后间隙特征有全面充分地认识。然而本研究的线性回归分析结果提示Go-Gn、α 角、Spee 曲线深度只能解释少部分的磨牙后间隙的变化，是否有其它因素同时影响磨牙后间隙的变化，有待进一步的研究。

Stramotas[18]等人指出，如果在相同的全景X 线片设备上用不同时间曝光，牙齿的长度保持不变。在这项研究中，所有的全景X 线片都是在相同的条件下由同一技术人员拍摄。但郭学强[19]等人研究发现CBCT 水平轴位上测量的磨牙后间隙明显大于头颅侧位片上的磨牙后间隙，原因在于：全景片和头颅侧位片存在颊舌侧影像重叠，一般将下颌支外斜嵴作为下颌支前缘，而在CBCT 上，下颌支前缘为下颌支内斜嵴。另外，下牙列的远移不仅要考虑磨牙后间隙的大小，也需要评估磨牙后区颊舌侧牙槽骨宽度[20]、下颌神经管的位置、磨牙根尖区舌侧骨皮质[21]等限制因素。因此，应用CBCT 在三维方向上评估下牙列可远移的量是必要的，而本研究在全景片上测量磨牙后间隙只是对下牙列整体远移的可行性做初步的评估。

综上所述，磨牙后间隙的大小与Spee 曲线深度、第三磨牙的萌出状态、阻生角度以及下颌体长度有着密切的关系，当轻、中度的骨性III 类错牙合患者下颌体长度较长，Spee 曲线较平且第三磨牙已完全萌出达咬合面时，可以初步评估该患者有较充足的下颌磨牙后间隙，因此在设计和制定矫治方案时，可考虑下牙列整体后移，但是正畸医师要注重其可行性及安全性，同时可结合CBCT 评估下牙列远移的界限以及测量第二磨牙根尖区舌侧骨皮质的厚度，预防其在远移过程中可能发生牙根吸收。