郭一铭,毕天祥,王朝亮,李 琦

(郑州大学第一附属医院泌尿外科,河南郑州 450052)

延胡索酸水合酶缺陷型肾细胞癌(fumarate hydratase-deficient renal cell carcinoma,FH-RCC),是一种罕见且高度恶性的肾细胞癌亚型,与遗传性子宫平滑肌瘤病肾细胞癌综合征(hereditary uterine leiomyomatosis renal cell carcinoma syndrome,HLRCC)密切相关[1-2]。HLRCC特征为患者易患皮肤平滑肌瘤、子宫肌瘤和Ⅱ型乳头状肾癌[3-4]。2016年世界卫生组织已将 HLRCC纳入肾肿瘤的组织学分类中,HLRCC的患者预后往往不佳,且该病具有遗传倾向[5]。2022年新版世界卫生组织(World Health Organization,WHO)肾脏肿瘤分类将FH胚系或体系突变导致的肾细胞癌统称为FH-RCC[6]。目前,FH-RCC的相关报道中涉及的病例数量有限,且多以个案形式报道,缺乏总结类文献。本研究回顾性分析郑州大学第一附属医院诊治的12例FH-RCC的临床资料,包括患者的临床表现,皮肤、子宫平滑肌瘤以及肾癌的个人及家族史,随访信息,肿瘤的病理形态等。旨在探讨该肿瘤的特征,提高对于该疾病的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年3月—2021年12月郑州大学第一附属医院收治的FH-RCC 12例患者资料(表1)。11例(91.7%)为单侧肿瘤,左侧6例、右侧5例,仅1例(8.3%)为双侧肿瘤。肿瘤最大径中位数101.5 mm,平均(105.7±42.1)mm。男性7例,女性5例;平均年龄(29.33±10.26)岁。有明显症状患者11例,其中2例临床表现为腰腹部肿物,3例为腰部疼痛,2例为肉眼血尿,4例为肿瘤转移所致疼痛或恶病质,剩余1例患者因体检发现肾占位而就诊。1例女性患者并发子宫肌瘤,3例患者并发肾囊肿。4例患者有子宫肌瘤家族史,2例患者有肾癌家族史。1例患者及家属行FH基因检测(图1)。8例(66.7%)出现在T3期或以上,区域淋巴结转移率为66.7%(8/12),远处转移率为58.3%(7/12)。发病时转移部位包括骨、肾上腺、肝、脾等。

表1 12例FH-RCC患者的一般资料

表2 12例FH-RCC患者手术方式、辅助治疗、基因检测及预后

图1 病例8遗传家系图谱

1.2 病理检测及基因检测方法患者病理标本用10%中性福尔马林固定、脱水、包埋,薄片切片4 μm,HE染色,光镜下观察。免疫组化采用Envision两步法,所使用的一抗抗体和Envision试剂盒均购自北京中山市金桥生物科技有限公司。操作过程按说明书完成,对可用的未染色的载玻片进行FH免疫组织化学染色。采用Sanger测序方法验证,并结合序列变异生物信息学分析方法,鉴定其致病基因。检测内容为FH基因1～10外显子。

1.3 治疗方法采用FH免疫组化及FH基因检测确诊,治疗方案主要为根治性肾切除手术治疗、辅助治疗、手术联合术后辅助治疗。辅助治疗方案包括:酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors,TKI)、免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors,ICI)单一疗法、ICI联合TKI、TKI联合雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)抑制剂,以及TP(紫杉醇+顺铂)化疗方案。

1.4 观察指标及随访方法无进展生存时间(progress free survival,PFS)为确诊FH-RCC患者接受手术或辅助治疗开始,到发现影像学进展或发生死亡的时间。总生存期(overall survival,OS)定义为患者确诊FH-RCC至随访结束或死亡的时间。与患者及家属进行电话随访,末次随访时间为2022年5月。

1.5 统计学方法采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析,以死亡为终点事件,生存分析采用Kaplan-Meier法,使用log-rank检验进行组间差异比较,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 影像学表现8例患者行计算机断层扫描(computed tomography,CT)检查,4例(50.0%)呈囊实性不规则密度影,3例(37.5%)呈软组织密度影,1例(12.5%)呈团块实性影。CT平扫见肾形态失常,肿瘤呈外生性生长,突出正常肾轮廓。增强扫描见实性部分呈明显不均匀强化。平扫CT值平均为39.77(33.02～47.87)Hu。增强CT值平均为65.57(52.17～79.19)Hu,增强幅度为25.8 Hu(图2)。

图3 FH缺陷型肾癌患者(病例6)病情转归

2.2 病理所见本组12例患者,均行常规病理及FH免疫组化。肿瘤有不同的肉眼表现,可见实性和囊性肿块、部分肿物呈多结节状分布,显微镜下观察其病理以乳头状为主(图2),其次为实性、筛状等。进行FH、GATA3、PAX8、TEF-3、CK8/18、EMA、CK7等免疫组织化学染色。12例显示肿瘤细胞中FH染色阴性,11例CK7呈阴性。4例CK8/18以及11例PAX8呈阳性,TEF-3表达于28.6%(2/7)的患者中。75.0% (3/4)患者GATA3、EMA呈阳性。

2.3 基因检测12例患者中,7例行基因检测,其中2例发生胚系和体系突变、1例胚系突变、1例体系突变、3例未判断胚系或体系突变。部分患者因至外院行基因检测无法获得准确数据。在这些突变中,6例是影响蛋白质功能错义突变,1例显示为剪接位点突变。有2个突变(第5外显子p.A239V,第5外显子p.G232R突变)可能是新发现的突变位点,在Clinvar数据库中没有报道(表2)。

2.4 手术治疗和辅助治疗9例患者在本中心接受手术治疗,3例行开放手术、4例行腹腔镜手术、2例行机器人手术、1例腹腔镜转开放手术。手术时间平均3.8(2～8)h,出血量平均625(50～1500)mL。10例患者行免疫治疗及靶向药物等辅助治疗,其中7例为手术联合术后辅助治疗(表2)。病例6因双侧病变行双肾穿刺活检,双侧病理一致,全程于我院接受规律辅助治疗,并每月行CT、彩超等影像学复查(图2、3)。

2.5 随访及预后12例患者均获得随访资料,末次随访时间为2022年5月。3例患者因肿瘤复发死亡,1例肿瘤未见复发,8例复查可见肿瘤影像学进展。中位随访时间为16.5(5～37)月,中位PFS为7(1～20)个月,中位OS为18.5(5～33)个月。Ⅰ～Ⅱ期2例(16.7%),平均OS为16个月。Ⅲ～Ⅳ期总共10例(83.3%),平均OS为17.3个月(图4)。

图4 12例FH缺陷型肾癌患者的Kaplan-Meier生存曲线分析

3 讨 论

FH-RCC是最近被认识的一种罕见恶性肿瘤,可表现为散发性和遗传性肾癌,其具有独特的临床和病理特征,且与HLRCC综合征密切相关[7-8]。由于罕见,其发病率尚不清楚。FH-RCC癌通常表现出高度侵袭性,即使原发肿瘤很小(1～2 cm),也在短时间内迅速生长,并具有扩散转移的倾向[9]。本研究显示,转移常发生在淋巴结、肾上腺、肝脏、肺和骨等部位。在14种已知的遗传性肾细胞癌中,FH-RCC是最具侵袭性和致命性的[10]。其治疗方式也和其他肾癌类型不同,因此对于FH-RCC的鉴别十分重要,明确诊断后通常建议及时进行手术治疗和适当的全身治疗,以及随后对患者及其家属进行遗传咨询和监测[11]。

HLRCC是由于编码三羧酸循环中延胡索水合酶FH基因突变所导致,以遗传性子宫平滑肌瘤病肾细胞癌易感性为特征[4,7,11-15]。HLRCC的特点是76%的患者(>90%女性患者)出现皮肤和子宫平滑肌瘤,20%～30% 出现侵袭性肾细胞癌。2001年,LAUNONEN等[16]首次报道了2个来自芬兰家庭的子宫和皮肤肌瘤病与肾癌相关性的病例,并首先提出了HLRCC这一术语。HLRCC患者肿瘤往往是单侧孤立性出现,而其他遗传性肾癌通常是双侧发病[17]。值得注意的是,仍有部分HLRCC患者可能为多灶或双侧[14]。例如在本研究中1例患者为双侧患病。HLRCC相关肾癌在肾癌的亚型中较为罕见,但是最近的研究表明,其发病率比之前普遍认为的高。对之前确诊为非透明细胞肾细胞癌病例进行基因组检测时,发现很多病例为FH-RCC[2]。因此,应该提高对该肾癌的重视程度。

FH-RCC与HLRCC综合征的特征都是FH基因突变失活,主要发生在年轻的患者中[3]。患者出现症状和其他类型肾癌相似主要为腰疼和血尿,就诊时处于晚期。FORDE等[15]对185例HLRCC患者进行报道,Ⅰ、Ⅱ期肾癌患者平均生存期为80.7个月,Ⅲ、Ⅳ期患者平均生存期为15.8个月。本组患者中多数诊断时已经发生淋巴结或远处转移。中位PFS为7(1～20)个月,中位OS为18.5(5～33)个月。其中Ⅰ～Ⅱ期共2例(16.7%),平均OS为16个月。Ⅲ～Ⅳ期总共10例(83.3%),平均OS为17.3个月。因本研究随访时间有限,且样本量较少,存在一定误差。结合国内的文献26例FH-RCC报道,共38例患者(表3),确诊时平均年龄(35.34±12.04)(范围8～66)岁。中位OS为17.2(2～106)个月。其中Ⅰ、Ⅱ期10例(26.3%)平均OS为43.1月,Ⅲ、Ⅳ期28例(73.7%)的平均OS为16.7个月,总生存时间具有明显的差异(t=3.765,P=0.001)。Ⅰ、Ⅱ期与Ⅲ、Ⅳ期的患者,生存时间具有明显的差异,对于该病早期识别可以明显获得生存收益。目前国外报道最早发病年龄为7岁[18],国内报道的最早发病年龄为13岁,本研究则为8岁。根据指南共识,建议对8～10岁以上的HLRCC家族成员,每年开展肾脏磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)监测,从而便于在早期发现肾癌[19]。

表3 国内FH-RCC病例的报道

小鼠模型实验已经证实,FH基因变异与肾囊肿形成之间具有明确关联。HLRCC患者的肾囊肿患病率显著高于正常人群,特别是年轻患者患病率高达36%,而普通人群的患病率为4.6%～8.2%[24]。尽管合并肾囊肿的HLRCC患者比未合并肾囊肿者更容易患上肾癌的说法存在争议,但对HLRCC患者切除的肾囊肿的病理检查显示2-琥珀酰-半胱氨酸免疫染色阳性,提示HLRCC患者肾囊肿中的FH基因由于胚系突变而完全丧失功能,因此HLRCC患者的肾囊肿可能是癌前病变[18]。本组3例患者合并肾囊肿,其中病例7,发现肾囊肿5年未进行治疗,并规律复查后进展为肾癌。因此对于HLRCC综合征患者,应加强对肾囊肿的重视。

迄今为止,对于HLRCC还没有标准的治疗方法。大多数病例在诊断时,已经进展为晚期,预后不佳。本研究1例患者接受TKI/ICI联合治疗具有良好的生存获益。目前只有一项实验(AVATARS实验)对该病治疗效果进行了报道,该Ⅱ期试验显示了贝伐珠单抗+厄罗替尼联合治疗具有良好效果。试验组HLRCC的ORR为72%,mPFS为21.1个月,而对照组肾癌患者的ORR为35%,mPFS为8.8个月。2018年美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)发布了指南,推荐“贝伐单抗+厄罗替尼”用于治疗晚期HLRCC患者[19]。其他类型的肾癌肿瘤生长较为缓慢,对于<3 cm的小肾癌常采取保留肾单位的肾部分切除术。HLRCC患者常单侧发病,易发生淋巴结及远处转移,推荐行根治性切除术,并在必要时行腹膜后淋巴结切除术[3]。

大多数与HLRCC相关的肾癌,在形态上被归类为Ⅱ型乳头状肾癌,因此其他可表现为乳头状肾癌的肾癌组织学亚型常常需要和HLRCC相鉴别,如集合管癌、肾髓质癌等[17]。目前关于FH-RCC的免疫表型结果报道较少,肿瘤细胞一般为 CK7、TFE3阴性,PAX8阳性等,其中部分肿瘤也可表达CA9阳性、TEF3阳性等[25]。需要与FH-RCC鉴别的肾癌中,Ⅱ型乳头状肾癌的最为常见,与前者不同的是乳头状肾癌大多数为CK7阳性、CA9阴性。例如本组病例,CK7、FH均为阴性,PAX8均为阳性。由于HLRCC相关肾癌经常表现出复杂的病理结构,同时需要通过FH基因检测来确诊,其诊断较为困难。PATEL等[26]总结了HLRCC的临床诊断标准,主要标准为多发性皮肤平滑肌瘤,尤其是伴有特征性枪击样疼痛患者。次要标准为:孤立性皮肤肌瘤及遗传性肌瘤病和肾细胞癌综合征家族史,40岁之前患有Ⅱ型乳头状肾细胞癌,以及40岁之前患有严重的子宫肌瘤。

综上,通过对12例FH-RCC患者的临床和病理资料分析,我们认识到该肿瘤具有高度侵袭性,易发生如肝、肺、肾上腺、骨或淋巴结等部位转移,其预后较差。该肿瘤形态多样,并与其他肾癌亚型的病理结构相重叠,因此需要和其他肾癌相鉴别,其影像学可表现为囊实性占位,存在特征性FH免疫组化染色阴性,需基因检测确诊,TKI/ICI联合治疗有良好生存获益。与其他亚型肾癌不同,即使对于<3 cm的肾癌,不应采取肾部分切除术,应该采取肾根治性切除术+腹膜后淋巴结清扫。推荐对患者家属行FH突变基因检测和肾脏MRI监测。结合FH-RCC独特的生物学特性,有望未来实现对该亚型肾癌提前干预,防止疾病进展。