马德有 毛玉红 关牧娟

郑州大学第三附属医院 (河南 郑州 450000)

全面性发育迟缓(global developmental delay，GDD)是一种常见的慢性早发性神经系统疾病，其发病往往在婴幼儿时期，是指年龄小于5岁，2个或2个以上能区(大运动、精细运动、语言、社交和社会适应能力)落后于预期的发育指标，且无法接受完整性智力功能测试，包括年龄不够而无法参与标准化评估的儿童[1]，患病率在欧美国家约为1.2%[2]，发病率在我国约为1%～3%[3]，该病患儿如未能实施早期积极有效的干预，5岁以后很多将会发展成智力低下，严重者可致终身残疾，造成深远及相当严重的影响[4]，对家庭和社会亦带来巨大的心理压力、精神消耗。本病拥有较复杂的病因，相关因素通常包括遗传、代谢、围产期损伤、后天环境等[5]，且临床难于早期识别。得益于医疗科学技术的不断进步，GDD的临床诊断方面，电子计算机断层扫描、核磁共振、脑电图、测试量表等已被普遍应用，其中，MRI检查在进行病因诊断领域具有相当强的优势，不仅能够多方位分析脑白质损伤程度、发育情况,同时可以呈现脑组织形态、结构的改变,并准确提示病变的部位及范围[6]，是评估GDD病因时神经系统影像学的首选检查[7]。本文回顾性分析了2014.05.01至2021.12.31在我院进行常规磁共振检查并进行康复治疗的GDD儿童，探讨分析了其磁共振特征表现。

1 资料与方法

1.1 设计以诊断为依据，回顾性研究。

纳入标准：2014.05.01至2021.12.31之间在在郑州大学第三附属医院行常规头颅MRI检查并在本院进行康复训练的GDD儿童：(1)年龄1～5岁，男女不限；(2)家属已签署知情同意书；(3)符合《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-Ⅴ)中GDD的诊断标准；(4)Gesell发育诊断量表(Gesell developmental schedules)发育商数(developmental quotience，DQ)25～75。本研究中，行头颅MRI检查的大多数患儿都是在麻醉后或者采用水合氯醛镇定后进行的[8]，少部分家长对 MRI检查产生的有顾虑排斥心理，原因是害怕麻醉或者水合氯醛镇定的副反应较大，会导致患儿以后的生长发育产生不良影响[9]，对于4～5岁的患儿，角色转换干预法能够起到安慰、减轻焦虑，从而确保了检查过程的一切顺利[10]。排除标准：病历不完备者；有确切的头颅外伤史；入组前1个月内服用影响智力的药物；癫痫并发症者；严重躯体、精神疾患所引起脑功能紊乱者。

1.2 诊断标准有2个及2个以上能区的落后，发育指数＜70；小于5岁儿童；一个标准化智力功能的系统性测试因年龄太小不能完成，不能确切地评估病情的程度分级；有相关高危因素。

1.3 数据分析头颅MRI判定：头颅MRI结果分类由影像科和儿童康复科高年资医师分别确定，如两人对同一MRI分类结果不一致时，则讨论后确认；如同一儿童有多次头颅MRI检查结果则以最后一次结果为准；如头颅MRI同时表现出两种或两种以上分类损伤时，则以最可能导致GDD的分类结果为准；GDD程度判定标准：Gesell发育诊断量表，共5项指标，包括大运动、精细动作、适应性、语言、个人社交，以总发育商作为病情轻重的评估标准：(1)轻度发育迟缓，DQ55～75；(2)中度发育迟缓，DQ 40～54；(3)重度发育迟缓，DQ 25～39；(4)极重度发育迟缓，DQ＜25。

1.4 统计分析采用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析，采用(±s)表示计量资料，采用两独立样本t检验进行年龄比较，采用卡方检验进行性别比较、阳性率比较、头颅MRI阳性数与GDD分度比较。设置检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料共纳入病例313例，两者在年龄和性别构成方面无统计学差异，见表1。

表1 基本资料

2.2 GDD患儿的头颅MRI表现在313名参与者中，134人(42.81%)的MRI正常，179人(57.19%)的MRI异常，见表2。

表2 纳入GDD儿童MRI临床特点

2.3 GDD不同严重程度头颅MRI异常率轻度与中度GDD患儿头颅MRI异常率有统计学差异，见表3。

表3 GDD不同严重程度头颅MRI异常率

2.4 GDD患儿的头颅MRI表现在313例GDD患儿中，头颅MRI未见明确异常者134例，占42.81%，异常者为179例，占比57.19%，其中，脑白质髓鞘化异常：66例，占16.00%；脑外间隙增宽和脑室增大47例，占10.43%；胼胝体发育不良8例，占5.04%；缺氧缺血性脑病后遗改变16例，占3.14%；皮层发育异常22例，占11.83%；其他20例，占4.87%；部分病例具有两个或以上的征象并存，见图1-图2。

图1 GDD患儿头颅MRI表现图2 GDD患儿异常头颅MRI表现

3 讨论

作为儿童时期常见的神经发育障碍性疾病，GDD是全球儿童主要致残性疾病之一[11]，它破坏了患儿的身心健康，进而导致了家庭、社会沉重的负累，因而GDD的早期诊断和及时治疗价值深远。具有无放射线、无创性、无伪影的头颅MRI检查能够很好地显现患儿颅脑的发育情况，对于儿科系统常见的感染、肿瘤、囊肿、血管性病变显示非常清晰，MRI在后颅窝处病变具有特别的优势，缺血后1小时缺血水肿表现即能被MRI及时显现[12]，显示神经元移行异常的最佳检查方法也是MRI[13]。同时MRI成像参数多而全，诊断神经系统疾病敏感性高，在头颅疾病诊断中优势很大，能够为GDD的康复干预方式选择、预测康复干预结局提供了重要的线索。

本研究结果提示，GDD各组之间在年龄方面比较无统计学差异，GDD儿童因染色体、基因问题比率较高，早期发病隐匿，不易引起家长重视，加之患儿家属存在侥幸心理，故就诊时年龄整体偏大，普遍在2岁～5岁时因为语言落后、幼儿园老师反映才得到重视，这就要求GDD的诊断在临床上获得更多关注，以免漏诊而错过最佳的治疗机会。在性别方面比较，P=0.348＞0.05，也无统计学差异。

GDD头颅磁共振的异常率在本研究中为57.19%，这与国外Jeong JW的研究[14]结论类似。不同文献报道的差异很大，这可能与以下因素有关：一多为小样本MRI研究量，其统计的效力有限、可重复性不强；二是研究技术、抽样人员、评价工具的不同。

在GDD疾病的病因方面，染色体及基因异常是GDD的主要病因，先天性感染、缺氧缺血等非遗传性因素只占大概20%。同时，有研究[15]提示患儿脑部存在结构性异常占35-60%,很多研究忽略了MRI阴性结果的诊断价值，定位上的亚结构异常常常是导致在常规MRI上未发现病变的原因。此时，更先进的成像方式将被更加需求和应用，如磁共振波谱(MRS)技术、功能性MRI成像(fMRI)、快速自旋回波成像、扩散张量成像(DTI)和扩散加权成像(DWI)，临床医生通常也会加做FLAIR序列[16]，因为FLAIR序列可以发现隐匿病灶、鉴别新旧病灶。以上手段的优势在于更好的准确性、敏感性和更多病因、病理学方面的信息。然而需要强调的是，常规 MRI、3D-T1WI、DTI、fMRI及MRS技术[17]对GDD患儿脑结构、代谢及功能等做了一部分有意义的探索，但实际上依然挑战很大[18]。

在本研究中，GDD儿童分度与头颅MRI异常率行趋势卡方检验，轻度和中度比较，2=25.88，P≤0.05，两者之间有统计学差异，轻度和(中度、重度、极重度)比较，2=37.59，P＜0.05，两者之间有统计学差异，而中度、重度、极重度之间比较，P＞0.05，三者之间无统计学差异，这可能与GDD发病机制有关，非遗传性因素对轻度GDD患儿影响较大[19]，主要包括：(1)产前因子：致畸物接触史、先天性感染史等；(2)产时因子：早产史、缺氧史等；(3)产后因子：低血糖史、中枢神经系统感染史等。而遗传性因素在中重度GDD患儿中表现突出，比例达2/3或者更高[20]，这也需要更深入的科研验证。

临床工作中发现，GDD患儿常规MRI表现为：正常、缺血缺氧后遗改变、脑白质发育迟缓、代谢性疾病、先天性畸形的器质性病变[21]。在本研究中，GDD患儿异常头颅MRI表现中，脑白质髓鞘化异常占比最多，为36.87%，其次为脑外间隙增宽和脑室增大，占比26.26%。在Gesell分级方面，脑白质髓鞘化异常、脑室扩张在轻度、中度、重度GDD患儿中最为多见，这与大多数GDD患儿类似。脑白质髓鞘化异常、皮质发育异常则在极重度GDD患儿中最为多见。在不同MRI表现中，脑白质髓鞘化、脑外间隙增宽和脑室增大、胼胝体发育不良、缺氧缺血性脑病后遗改变常导致中度GDD；皮层发育异常则常常引起重度GDD。这在一定程度上证实了，并非大脑的哪一局部结构和功能能够决定大脑的高级认知能力，指引了我们的关注方向，有利于我们接下来的研究和探索。

本研究的不足之处在于：样本量偏少，且主要基于单一医院样本，未综合分析合并症的诸多影响，结果存在一定异质性和局限性,为进一步证实本研究的可靠性，严谨的大样本随机对照试验设计将被提上日程，其他部位的MRI扫描同样也会纳入研究视野，更多的儿童患者被期待获益[22]。

综上所述，GDD患儿常见的MRI表现为脑白质髓鞘化异常、脑外间隙增宽和脑室增大。头颅MRI对于中、重度GDD患儿的异常显示率较高，具有明显的临床参考价值，可应用于GDD管理及相关数据统计分析，为探索GDD病理机制、预防、治疗、预测临床转归提供重要参考资料，值得临床推广应用。