“互联网+医保”慢病管理的泰安模式研究

2023-09-20苏宝利时涛

中国医疗管理科学 2023年3期

苏宝利时涛

随着我国经济社会发展和卫生健康服务水平的不断提高，居民人均预期寿命不断增长，随着慢病患者生存期的不断延长，加之人口老龄化、城镇化、工业化进程加快和行为危险因素流行对慢病发病的影响，我国慢病患者基数仍将不断扩大。同时死亡人数中因慢病死亡的比例也会持续增加，2019 年我国因慢病导致的死亡人数占总死亡人数的88.5%[1]。根据第七次全国人口普查的数据，我国60 岁及60 岁以上人口为2.6 亿人，占总人口的18.7%，说明我国人口老龄化比较严重。我国已经进入慢病的高负担期，据世界卫生组织预计，到2030 年，人口迅速老龄化可能使中国慢病负担增加40%[2]。鉴于此，中共二十大报告特别强调“加强重大慢病健康管理”。所谓慢病管理是指建立由慢病专业医师、药师、护师和营养师等组成的医疗团队，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康发展、延缓疾病进程、降低伤残率、提高生活质量并减少医药费用的一种科学管理模式。

1 泰安市慢病管理模式创新的背景

1.1 泰安市慢病管理模式创新的人口老龄化背景

泰安市60 岁及60 岁以上老年人口达121.9 万人，占总人口的21.3%；全市65 岁及65 岁以上老年人口达到84.1 万人，占总人口的14.7%，高出全省平均水平1.1 个百分点,并逐年攀升。泰安市于2001 年开始实施门诊慢病医保制度，参保慢病患者目前已达到23.6 万人，占总参保人数的4.4%。慢病患者年均统筹基金支出达到5.5 亿元，占到统筹基金支出总规模的10.1%，且每年以10%以上的速度增长，基金支出压力不断增大[3]。

1.2 泰安市慢病管理模式创新的政策背景

2015 年7 月，国务院发布的《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》提出：在医疗健康方面，重点推广在线医疗卫生新模式，引导医疗机构面向中小城市和农村地区开展基层检查、上级诊断等远程医疗服务。2018 年，国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，明确要对互联网在医疗服务、公共卫生、家庭签约、药品保障、医疗结算、医学教育、医疗管理等方面的应用进行部署，并鲜明地提出了鼓励措施[4]。

2 慢病管理的泰安模式

为有效破解慢病管理遇到的难题，泰安市医保局通过流程再造和加强“互联网+医保”的信息化建设对慢病管理的体制和运行机制进行了重组和优化，创新医保慢病管理模式。

2.1 成立慢病服务中心以创新医保管理体制

以开展慢病服务中心建设为突破口，推动医保经办机构、定点医疗机构、药品经营企业“三医联动”。具体做法是：2019 年4 月以来，泰安市在4家三级公立医疗机构内成立慢病服务中心，服务中心的工作由中标的药品经营企业承担。医疗机构和药品经营企业之间通过商谈，自主签订合作协议。泰安市医保经办机构对定点医疗机构和慢病服务中心实行总额控制、分别管理使用，在慢病服务中心单独开通医保费用结算系统，按月结算，直接拨付。通过慢病中心建设，医保部门实现了对公立医疗机构、药品经营企业的一体化管理[5]。

2.2 实施流程再造以构建高效的运行机制

2.2.1 再造申报审核流程

在山东省率先将门诊慢病待遇审核鉴定权限下放至定点医院，将原来门诊慢病待遇申报“个人申请—医院审核—单位（社区）盖章—医保经办机构审核—查体鉴定—确认发证”的流程，简化为由门诊慢病定点医院直接审核确认，一站式办理[6]。

2.2.2 再造经办服务流程

将原来的各种申报材料精简为院内一张《申请表》。将办理时限由甲类病种月度受理、乙类病种季度受理、次月享受待遇，调整为甲类随时受理、乙类月度受理、当月享受待遇。取消长处方备案手续，由定点医院审核即可。

2.2.3 再造药品采购流程

由药品经营企业发挥市场主体优势，在省药品集中挂网价格基础上，与药品供应企业通过“二次议价”“以量换价”的方式进行带量采购，优化药品供应链，降低药品采购价格。

2.2.4 再造智能监管流程

在全面推行智能监管事后审核的基础上，加快事前提醒和事中预警功能的开发应用，完善并提升智能监管平台功能，对诊疗服务实行全过程监控，进一步规范诊疗行为[7]。

2.2.5 再造药品配送流程

根据患者的单次用药量，应用智能设备对整盒（瓶）药品进行分拆包装，既方便患者实现科学服药，也在很大程度上避免了部分患者尤其是甲类病种患者的套保、骗保行为。在中药服务上，利用互联网、物联网技术，为患者提供个性化中医药方煎药服务，解决制约患者接受中医药服务的“最后一公里”问题。

2.3 依托微医泰山互联网医院积极推进“互联网+医保”慢病服务

2019 年9 月，泰安市政府与微医集团签订战略合作协议，在泰安成立全国首家慢病互联网医院，打造“健共体”全国示范区。泰安市医保局通过与微医集团合作，实施以医保智能监管平台、处方流转平台和医保结算服务延伸为主要内容的“两平台一延伸”工程建设。

2020 年2 月,在新冠感染疫情防控关键时期，为方便广大慢病患者就医购药，减少人群聚集和交叉感染风险，泰安市医保局组织微医泰山互联网医院、定点医疗机构、慢病服务中心、医保业务系统开发商、药品配送企业，研究制定了医保线上支付方案，实现了患者在完成线上复诊、线上开方、线上医保支付等流程后，当日即收到处方药互联网医保支付。在全省率先打通线上医保支付，实现了线上线下一体化的医保服务[8]。

2.3.1 设置服务专区并实现线上线下有机衔接

为适应慢病患者就医习惯，便于医保服务管理，泰安市在微医泰山互联网医院设置了“泰安市门诊慢病医保患者复诊专区”，将高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、慢性病毒性肝炎、肝硬化、恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗等30 余种门诊慢病病种纳入线上复诊支付范围，实行线上和线下统一的慢病病种诊疗、统一的报销政策、统一的药品品种。慢病专区由最初的泰安市中医医院逐步扩大到4 家三级医院。慢病患者登录专区即可在线上选择高水平专家提供的诊疗服务。

2.3.2 处方即时流转以实现医保在线支付

在允许医保医师开具的处方流转到互联网医院的前提下，为方便慢病患者在线复诊和医保医师续方，在线医师可通过泰安市医保局开放的接口服务获取患者近12 个月的就诊记录，参考患者历史记录开具相应处方。处方明细通过接口服务流转到医保结算系统，结算系统生成结算单据后即时回传至互联网医院平台，就诊患者只需支付个人承担部分，统筹基金支付部分由医保经办机构与互联网医院结算。落实“长处方”医保报销政策，特殊情况的慢病患者最多可开具3 个月的药量。微医泰山互联网医院创新药品配送方式，选取顺丰医药公司，为单次购药金额100 元以上的患者提供专业化的送药上门服务。

2.3.3 制定价格和支付政策并完善医保经办服务

泰安市医保局明确了9 项“互联网+”医疗服务项目医保支付标准。泰安市医疗保险事业处与微医泰山互联网医院签订了山东省首份互联网医保服务协议。协议对互联网医院诊疗服务、药品配送、医疗费用结算、信息系统、违约责任等做出了明确规定。要求互联网医院严格落实线上实名制就医，确保参保人员身份与系统设定的备案人员一致；建立线上处方审核制度，杜绝大处方和超范围报销现象；按要求将医疗服务全程留痕，及时传送完整真实数据，自觉接受稽核和检查。协议的签订，规范了“互联网+医保”慢病服务，为下一步扩大改革的覆盖面奠定了良好基础。

2.3.4 以综合智能监管为手段保障医保慢病管理服务健康运行

要实现“互联网+医保”慢病管理新模式的健康运行，必须确保医保基金安全。泰安市医保局运用大数据、云计算等现代信息技术，突破传统监管的外延和内涵，创新监管方式方法，积极研发医保综合智能监管平台，大大提升了监管效能。

（1）全程监管。坚持全程监管理念，在医院端推行事前、事中监管系统，在医保中心端使用事后监管系统，实现了事前、事中、事后的全程监管。医院端事前、事中监管系统突出事前提醒和事中预警功能。医保中心端使用的事后监管系统，在共享医院端事前、事中监管系统数据的同时，通过对全市医保监管信息进行大数据分析，总结归纳出基金监管的风险点，并进行分类管理，制定有针对性的监管措施，为有效遏制和精准打击欺诈骗保提供有力支撑。目前，智能监管事后系统已覆盖200 多家定点医疗机构。

（2）实时动态监管。在医院的信息“孤岛”面前，没有先进的监管平台和足够的大数据支撑，仅靠抽取病历、现场检查等手段，医保控费很难真正触及核心矛盾。为此，泰安市医保局将事前、事中监管系统，通过技术手段嵌入医院HIS 系统，实现了对医院、医生和参保人员的实时监控，对医生开具的每一个处方进行动态监测，并通过规则进行提醒和预警。为防患于未然，在《互联网定点医疗机构医疗服务协议》中，支持微医泰山互联网医院及早引入医保智能监管系统，有效规范互联网诊疗行为，推动互联网医院保持健康发展[9]。

（3）专业精准监管。泰安市依据国家、省医保局的技术规范和临床应用管理规范建立了医保监管规则库和知识库，将医疗保险的医保药品、服务项目、医用耗材、疾病编码、手术编码等各种数据指标进行标准化规范，建立完备的医保基础数据仓库，形成了基础数据、审核规则、评价体系3 项标准。目前，已上线运行扣款规则18 条、测试规则8 条、可疑规则28 条，奠定了平台实施监管、做出判断和描述统计的基础，提高了智能监管的靶向性和精准度。

（4）系统综合监管。泰安医保综合智能监管平台设计了“宏观分析”“机构监控”“药品监控”“结算监控”4 个功能区。在监管领域上，覆盖医疗机构、药品、报销结算等不同内容。在监管机制上，综合日常监管、专项检查、明查暗访、信访举报等渠道，加强对信息的综合分析运用，实施系统综合监管，形成监管合力。

3 泰安慢病管理制度创新的成效

目前，泰安微医已与全市15 家二级及二级以上医院签订了慢病医联体合作协议，设立了线下慢病服务中心及线上复诊购药专区，利用线上线下相结合的方式，为门诊慢特病患者提供复诊续方、医保结算和药品调配服务。2020 年—2022 年共服务2 844 302人次，其中2020 年服务783 842 人次，2021 年服务986 334 人次，2022 年服务1 074 126 人次。

3.1 服务效率大幅提升且社会效益明显改善

一是门诊慢病审核鉴定手续大大简化；二是泰安市门诊慢特病患者就诊时间从2 ～ 3 小时下降到20 ～ 30 分钟；三是与各县市区卫生健康部门合作共建数字医共体，协助23 家基层医疗机构启用云巡诊车，开展公共卫生体检服务或“三高六病”义诊或疫情防控工作，并启动慢病数字健共体建设试点。

3.2 提高医保基金使用效率以减轻患者经济负担

患者次均用药费用下降12.7%，分流医院20%门诊的压力，提高医保基金使用效率10%以上。

3.3 部署医保智能监管系统以强化医保基金监管

为泰安市193 家医院部署医保智能监管系统，协助各级医保局及医药机构加强医保基金使用监管，规范医疗服务行为，促进事后监管向事前、事中监管转变，实现二级及二级以上公立医院和岱岳区“两定”医药机构全覆盖，泰安市用于门诊慢病的基金支出稳定在合理范围内，有的医院实现稳中有降[10]。

4 讨论

4.1 慢病管理制度创新是诱致性变迁和强制性变迁相结合促成的

慢病管理制度创新的动力是内源性的，关键在于广大慢病患者健康需求的拉动。公众的健康意识增强，医保政策对慢病的补偿比例大幅提高，导致慢病患者医疗需求高企，而医药服务需求在原有的医药服务模式下难以得到及时满足。为了解决二者之间的矛盾，制度创新势在必行。

4.2 “第一行动集团”和“第二行动集团”的积极推动

诺贝尔经济学奖获得者Douglass C.North 指出，推动制度变迁的力量主要有两种，即“第一行动集团”和“第二行动集团”。第一行动集团对制度变迁起主要作用，即政府相关部门；第二行动集团起次要作用，即互联网医院。两者都是决策主体[11]。泰安市医保局与微医泰山互联网医院顺势而为，建成了慢病互联网医院。

4.3 未来发展方向

4.3.1 慢病分级诊疗制度尚需进一步完善

目前还没有将家庭医生和社区医疗机构纳入进来，基层医疗机构诊疗服务能力和健康管理能力还需要提高。

4.3.2 观念由重医疗向重健康转变

泰安市将在全市推行“三师共管”健康管理理念，由上级医院专科医师、社区卫生中心全科医师和健康管理师组成团队，依托慢病全流程临床决策支持系统（Clinical Decision Support System, CDSS）软件平台，为慢病患者提供个性化、连续性诊疗和健康管理服务，搭建起线上、线下一体化服务体系，以实现慢病管理和服务的系统性、整体性和协同性。

4.3.3 进一步加强数字化和智能化建设以提升慢病管理服务水平

泰安医保局将出台相关政策，推动泰安微医集团作为牵头单位联合泰安市二级及二级以上医院与基层医疗机构，将现有慢病医联体及数字医共体升级为全市慢病数字健共体，通过搭建慢病数字管理平台及建立“三医联动”数字化运营体系，稳步推进门诊慢特病管理服务及慢病专区标准化建设，以数字化、智能化、标准化为手段，促进优质医疗资源纵向流动和有效共享，全面提升基层医疗机构诊疗服务能力和健康管理能力，实现针对慢病诸病种的全过程慢病管理服务，构建区域慢病分级诊疗新格局。