刘瀛 张磊磊

1滨州医学院第一临床医学院，滨州 256603；2滨州医学院附属医院妇产科，滨州 256603

凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa）这一概念由Chattopadhyay等［1］于1993年首次提出：既往有剖宫产手术史的，此次妊娠为前置胎盘，伴或不伴胎盘植入，同时Chattopadhyay等通过前瞻性研究发现既往有瘢痕子宫史的患者中2.54%合并前置胎盘，无剖宫产史患者中有0.44%合并前置胎盘。通过不断研究，更多专家将凶险性前置胎盘定义为：既往有剖宫产史或子宫肌瘤切除术史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位，胎盘植入是凶险性前置胎盘的常见并发症［2］，凶险性前置胎盘常伴胎盘黏连、植入，易引起术中、术后大出血，造成产妇失血性休克，弥散性血管内凝血等并发症严重危害母婴生命健康［3］。近年来，随着我国剖宫产率不断上升，对于产科大夫来说，做好早期诊断、术前准备、手术方式的选择，通过科学规范诊治、多学科会诊等方法降低手术过程中的副损伤、避免出现不良妊娠结局是一项重中之重的任务。

发病机制及高危因素

凶险性前置胎盘常合并胎盘-子宫肌壁间异常关系［4］，根据胎盘与子宫肌层的关系可划分胎盘黏连（由于绒毛与子宫肌层之间缺失脱膜组织，绒毛与子宫肌层直接接触）、胎盘植入（胎盘绒毛侵入到子宫肌层内，但没有穿透肌层）、胎盘穿透（绒毛完全穿过子宫肌层，可穿过子宫浆膜层向周围器官组织扩散）。近年来，由于各种因素的影响，使产妇剖宫产率不断提高，提升了再次妊娠发生凶险性前置胎盘的风险［5］。目前，多数专家认为，胎盘植入的发生主要是由于子宫肌层-子宫内膜面（endometrial-myometrial interface）的继发性损伤，如子宫肌瘤剔除术、剖宫产术后、人工流产术、子宫内膜病变等使子宫内膜一过性受损，从而导致此处子宫内膜早孕时无法正常蜕膜化。孕早期蜕膜对滋养细胞侵入子宫肌层、螺旋动脉、内膜的过程起到调控作用，调控滋养细胞锚定的位点及侵入的程度及速度［6］，蜕膜缺失后滋养层细胞侵入会更加猛烈，易入侵子宫肌壁深层及周围器官组织，无法构建正常的子宫-胎盘血液循环［7］。美国一项大型队列研究表明，多次剖宫产者更易并发胎盘植入，既往有1、2、3、4、5次剖宫产手术史，并发胎盘植入的概率分别是3.3%、11.0%、40.0%、61.0%和67.0%［8］。

诊 断

随着科学技术的进步，越来越多的检查方法在临床上得以应用，凶险性前置胎盘的早期诊断尤为重要，尤其是有瘢痕子宫的高危人群，孕前及时评估子宫情况，做到早诊断、早评估、早制定诊疗方案，提高产前诊断的准确率，确立不同孕周的诊断标准，避免过度治疗，做到科学管理，适时终止妊娠，制定个体化诊疗方案，降低产妇子宫切除率及死亡率，减少出血量，避免严重并发症的发生。

1.早期瘢痕妊娠诊治

对于有着剖宫产手术史的孕妇，再次妊娠合并凶险性前置胎盘的概率大大增加，国外研究表明，对于存在高危因素的孕妇，做好早期评估尤为重要。英国皇家妇产科医师学会（RCOG）推荐，有着高危因素的孕妇再次妊娠时要做好产前诊断，明确不同孕周胎盘的位置，是否合并胎盘植入［9］。对于前次剖宫产史的孕妇，孕早期明确是否为剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）尤为重要，CSP孕早期临床表现不典型，或仅出现少量阴道流血、轻微下腹痛等［10］，妊娠至中晚期将成为凶险性前置胎盘。孕早期首选诊断方法为经阴道和经腹超声联合使用，典型的超声表现：妊娠囊着床于子宫前壁下段，于前次剖宫产切口位置，子宫前壁的肌层连续性中断，位于妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层变薄或者消失［11-12］。早孕期CSP作为一种特殊类型的异位妊娠，国内目前诊治原则是早诊断、早终止、早清除，对于CSP患者首先推荐手术治疗，药物治疗不做首选。

2.凶险性前置胎盘的超声诊断

当前超声检查是诊断凶险性前置胎盘最常用也是首选的手段，其灵敏度为87%～95%，特异度为76%～98%［12-13］。经阴道超声检查（TVS）和经腹超声检查（TAS）使用最多，TVS具有较高的灵敏度和特异度［14］，有研究表明，TVS在胎盘与子宫颈管的相对位置、子宫前壁下端与膀胱位置关系的检查上更可靠［15］。但考虑TVS可能会造成孕妇出血的风险，对TAS确诊的患者，可以忽略TVS。诊断胎盘植入的主要影像学特点为胎盘后低回声带消失、胎盘后肌层厚度变薄、胎盘内多发血管池、子宫胎盘边界显示不清、胎盘内出现大量形状大小不一的液性暗区，即“沸水征”，是由于胎盘组织侵入破坏了子宫肌层内的小动脉导致胎盘血池受到高压血流冲击引起。相对于彩色多普勒超声，使用三维彩色多普勒超声可以更具体地呈现胎盘周围血管分布和血流灌注情况，从而可以更好地预测胎盘植入情况［16］。种轶文等［17］提出《胎盘植入超声评分量表》用于细化胎盘植入程度，≥5分对重型（植入/穿透）胎盘植入有一定价值，≥10分为穿透型可能性大，当评估为重型胎盘植入时，术前行膀胱镜检查来评估植入程度，是否放置输尿管支架，选择更好的手术方式，减少术中出血有着重要的价值。

3.凶险性前置胎盘的MRI诊断

在孕晚期结合MRI诊断凶险性前置胎盘相对于彩超更有优势，MRI对软组织成像更好，更有利于术前准备及手术切口选择［18］，尤其在对于胎盘植入和胎盘穿透的诊断价值较高，胎盘植入较明显的MRI表现有：胎盘子宫分界不清、子宫局部外凸、膀胱“帐篷”状改变等，而对于粘连型胎盘的诊断敏感性较低［19］。总而言之，产前怀疑为胎盘植入的患者，都应行MRI检查，通过与彩超来进行联合诊断。

4.早期胎盘植入性疾病的血清学指标诊断

近年来越来越多的研究表明，凶险性前置胎盘伴植入的血清学指标存在改变，如血清甲胎蛋白、血清肌酸激酶、β-人绒毛膜促性腺激素等。通过超声检查与血清学指标联合诊断具有一定的价值［20］，由于其受影响因素较多，特异度及灵敏度都不强，通常在临床上不作为常规的诊断标准。

治 疗

术前为凶险性前置胎盘合并胎盘植入的患者组建多学科团队联合诊治，诊疗团队应包括妇产科、新生儿科、麻醉科、介入科、影像科、泌尿科、输血科医生，拥有科学规范的救治流程，满足血液制品需求，术前充分评估患者手术方式，最大程度地降低产妇出现产后出血的风险，保障母婴生命健康［21］。

1.终止妊娠时机

行剖宫产术终止妊娠是治疗凶险性前置胎盘的首选方式，2018年国际妇产科联盟（FIGO）胎盘植入指南推荐［21］：产后出血风险较低的患者于37周分娩可能最好，当患者出现产前反复出血、未足月胎膜早破、宫缩频繁时则需计划提前终止妊娠。我国《前置胎盘的诊断与处理指南（2020）》［22］提出：对于有阴道反复流血史、胎盘植入、或其他高危因素的前置胎盘或低置胎盘患者，推荐妊娠34～37周终止妊娠。当出现产前大出血或危害母婴生命健康的事件时，应立即行手术终止妊娠。通过术前多学科会诊完善术前评估，充分做好术前准备，提前促胎肺成熟尽量延长至孕34周，充分与患者沟通后制定方案择期进行剖宫产术。由于患者术中术后出现大出血可能性较高，术前必须完善抢救团队建设，多学科协作共同完成手术。

2.子宫切除术

选择子宫切除术可以在不剥离胎盘的前提下减少术中出血，减少了产妇产后出血的风险，减少手术用时，但可能影响产妇术后的生活质量。因此，正确选择子宫切除术的应用时机尤为重要。当产妇出现大面积穿透性植入、术中大量出血、保守治疗过程中出现感染或其他影响因素时可选择子宫切除术［23］。若术前确定实施子宫切除术或术前怀疑膀胱侵犯则都应放置输尿管支架，若前侧壁胎盘广泛植入时经子宫后路行全子宫切除术更有优势，其中Selman［23］提出经直肠子宫陷凹子宫切除术提高了手术安全性，减少了术中出血和术后并发症。国外有研究表明，充盈膀胱可以更好地分离子宫下段［24］。子宫切除术通常分为全子宫或次全子宫切除术，次全子宫切除术在减少失血和缩短手术时间上可能更有优势，但对穿透性植入或病变累及宫颈时，次全子宫切除术并无太大作用，近年来，更多国外学者推荐将全子宫切除术作为首选。

3.保守治疗

保守治疗针对需要生育功能的患者来说是更好的选择，但对于凶险性前置胎盘合并胎盘植入的患者，如何更好地减少术中出血、降低术后并发症、成功保留子宫生育功能对术者是极大的挑战。拥有充足的血液制品、术者对于复杂盆腔手术拥有高深的造诣、重症监护设施、妇产科专业的麻醉医师等都将极大地提升手术成功概率。

3.1.胎盘原位保留 胎儿娩出后，立刻夹闭脐带而不剥离胎盘，保留胎盘植入的位置，经止血处理后患者出血减少，生命体征平稳后，可以期待子宫、宫旁和胎盘内的血液循环减少，从而萎缩退化，且理论上胎盘会逐渐自行从子宫和植入盆腔器官的浆膜层上脱离，但存在感染性休克、产后大出血等并发症的可能［25］，这要求具备及时输血、紧急全子宫切除术、转到拥有相应设备医院治疗的条件，故不推荐胎盘原位保留。

3.2.去除植入区域 切除胎盘及植入的子宫肌壁，当子宫血液循环暂时阻断，且胎盘植入范围较小时，可以小心剥离胎盘，并将剥离面出血部位缝合，同时切除瘢痕处植入的胎盘。为防止出现剥离面大出血，可与介入治疗、甲氨蝶呤静点、术后宫腔镜剥离残留胎盘组织等方法联合使用。

3.3.3P+子宫下段T型缝合术 此法首先于前壁胎盘植入最上方无植入区域做横切口，由此娩出胎儿后结扎双侧子宫动脉、保留胎盘，确认胎盘植入的最低处，自横切口向下切开子宫下段，去除全部胎盘植入肌壁后行T型缝合子宫下段及子宫肌层。适用于子宫下段胎盘植入深达浆膜层，避免切开血管性胎盘静脉窦，只切除伴有胎盘植入组织的子宫肌层，这种方法利于修补子宫缺损，术后对子宫结构恢复好，从而更有希望恢复生育功能，当胎盘位于前壁伴植入时，这一方案更值提倡［26］。

3.4.手工去除胎盘 凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者手术中为防止出现产后大出血，通常分娩后即可去除胎盘以排空子宫，防止存在胎盘组织的残留，由于合并胎盘植入性疾病，强行剥离胎盘易造成术中出血。当胎盘植入范围小、深度浅时可在严密监护下行手工去除胎盘。行子宫双切口术时更有利于手工去除胎盘［27］，通过第一个横切口将胎儿娩出且避开了胎盘，缝合完毕后于子宫下段做第二个横切口，行手工去除胎盘，同时将有植入的菲薄子宫肌层全部切除，完全剥离胎盘后缝合。这种方法可以有效减少术中出血，但对于子宫损伤较大有着二次手术全切子宫的可能，产妇术后恢复较慢，再次妊娠时出现子宫破裂的概率也大大提升。

4.止血方式

快速控制凶险性前置胎盘产妇术中出血有助于产妇术后恢复。首先做好术前预防，近年来，国外学者认为术前或术中应用氨甲环酸可显著降低产后大出血，同时没有明显证据表明会增加产后不良事件的发生［28］。国内有研究表明，凶险性前置胎盘患者术后即立即输注氨甲环酸能够减少出血量，维持血流动力学稳定，且不会促进血栓的形成，安全性高，值得临床应用［29］。术前介入治疗在临床上广泛应用，目前，主要通过放置球囊于子宫供血动脉内充盈后暂时阻断子宫供血，放置部位主要有腹主动脉、双侧髂内动脉。对于伴胎盘植入，尤其是术前诊断为穿透性胎盘植入的患者放置腹主动脉球囊效果较好［30-31］，近几年彩色多普勒超声引导下行腹主动脉球囊封堵术得到推广［32］，其避免了X射线的辐射。对于球囊放置术，部分反对者认为妊娠期盆腔内有丰富的血管脉络丛，如果出现灾难性出血仅凭球囊是无法阻断的，且存在导致血管破裂和血栓栓塞等并发症的风险［33］，故应当慎重使用球囊阻塞术，严格把控手术指征，尽量减少阻断时间。对于术中止血，通常使用子宫压迫缝合术，其中B-Lynch缝合法、Cho缝合法及Hayman改良缝合法最常用。其效果各有利弊，B-Lynch及Hayman缝合法都使子宫纵向压缩状态，将子宫肌层血管受压关闭从而止血，且Hayman缝合法作为B-Lynch缝合法的改良版可以在不切开子宫的前提下止血，Cho缝合法将子宫前、后壁对齐形成多个四边形的缝合法，其与Hayman缝合法对局部止血效果更显著，但其缝线透过宫腔，增加了宫腔粘连和感染的风险［34］。国内目前新式缝合法层出不穷，如平行环捆绑加压缝合法［35］，通过环形缝合完全封闭宫颈上方及子宫胎盘剥离表面的出血，再加固薄弱的肌层，平行环捆绑加压缝合安全有效。宫腔填塞术是通过宫腔纱条和宫腔Bakri球囊填塞从而达到压迫止血的目的，宫腔Bakri球囊具有可变性强、安全性高、可调节压力等特点，是预防产妇产后大出血的首选治疗措施，一般宫腔填塞物放置时间不得超24 h，术后查无出血后应及时取出［36］。子宫动脉上下行支结扎术是凶险性前置胎盘产妇剖宫产术中有效止血方式，其操作简单，效果明显。术前结合产妇一般情况选择合适的手术方案，术中应灵活调整，科学规范治疗。

5.术中自体输血及产后出血的管理

回收式自体输血（intraoperative cell salvage，IOCS）近年来在凶险性前置胎盘产妇术中的应用增多，通过回收术中出血或积血，将收集来的产妇自身血液经过充分洗涤、过滤等处理除去杂质及污染物，再回输至母体内，通过这种方式，避免了异体输血可能导致的疾病传播、溶血反应等不良事件。有研究表明，其对产妇术后肝肾功能及凝血功能无不良影响，节约血液资源，为稀有血型产妇提供了更好选择［37］。由于凶险性前置胎盘为产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）的高风险因素，在术前就应具备相应的输血治疗方案。对于出现PPH的产妇，一般进行分级治疗。首先通过子宫按压，静注子宫收缩药物、麦角新碱、米索前列醇等促进子宫收缩，若仍有持续性PPH可行宫腔填塞术，填塞无效可行介入治疗如子宫动脉栓塞术，若仍有出血在排除其他部位出血后行剖腹探查，其他止血方法均无效时可行子宫切除术［38］。产妇术后血液管理（patient blood management，PBM）可以最大程度地保障产妇的生命安全，我国《产后出血患者血液管理专家共识（2022年版）》［39］在世界卫生组织（WHO）的指南的基础上提出应首先治疗止血异常和凝血功能障碍，从而减少血液制品浪费、减少输血量，可极大地改善患者的预后。

小 结

凶险性前置胎盘的治疗随着时代的发展、技术的创新，逐渐成为多学科团队合作、个体化诊疗。产前诊断同样重要，多种检测技术联合诊断，预防孕期出现子宫破裂，大出血等高危事件的发生。由于凶险性前置胎盘产妇术中风险大，术者在术前对产妇病情进行科学评估，选择合适的手术方式尤为重要，同时应具备出现术中及产后大出血的治疗措施。多次剖宫产史是凶险性前置胎盘伴植入的高危因素，在不影响母婴生命健康的前提下如何降低剖宫产率是临床工作者应思考的问题。