姚智华 常东方

1 重庆医科大学附属永川医院烧伤整形科（三级甲等） 重庆 2 重庆医科大学第五临床学院外科学教研室 重庆 402160

0 引言

定向医学生是全科医生的重要补充，在我国目前基层医疗建设与培训中承担着重要补充作用，国家从2010 年度开始制定农村定向医学生免费培养政策，旨在为乡镇医疗单位培养合格的全科医学人才[1]。目前全科医生的实习教育以临床教育为主，基于传统授课的教学（Lecture Based Learning，LBL）模式在临床实习教学中占比极高。临床实习理论授课主要包括病例讨论、教学查房、小讲课等以教师讲授为主导的教学模式，学生参与度低，对临床实践能力提升有限，对全科医生解决问题的能力无明显提升作用[2]。结合经验为主的床边带教已经难以满足全科医学生的临床技能培训。目前，这种缺少学生主动性、偏向理论的实习教学模式，难以有效调动学生的学习兴趣，难以训练学生分析问题、解决问题的能力及思维能力[3]。单纯的基于传统授课的教学模式在临床实习教学中学生动手机会较少，难以培养定向医生全面的基层临床诊疗能力，更不能培养其未来在基层独自解决问题的能力。针对定向医学生，需要培养自主解决临床问题的能力，就需要在临床学习中充分调动学生的学习积极性，培养学生单独思考的能力和临床动手能力[4]。

以问题为导向的教学方法（Problem Based Learning，PBL）目前在临床教学中的运用逐渐增加。PBL[5]基于提出和解决问题为基础目标，学生作为临床教学的主体，而教师仅发挥引导作用参与教学，可有效调动学生参与积极性，但在定向医学生的培养中运用较少。目前PBL 与其他教学方法在临床上的运用结合愈发普遍。翻转课堂[6]是将传统的基于授课的传统教学模式的彻底革新，这种新的教学模式让实习阶段的定向医师有更充足的时间提前学习临床知识，在临床教学中一起讨论相关知识点，更好地理解与掌握知识点，可以有效增加理论课堂所缺少的交互性，提高学生对于知识的理解，增加临床操作能力。因此，PBL 与翻转课堂这两种教学模式十分适合在为提升临床操作能力的实习阶段应用。本研究在定向医学生伤口实习缝合教学中，运用PBL 联合翻转课堂引导学生自主解决问题、思考问题，更加有效、确切地掌握伤口缝合相关技能，为毕业后服务基层打下坚实基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究教学对象为重庆医科大学附属永川医院第五临床学院2016 级定向临床医学生。采用随机数表法分为试验组及对照组，每组学生均为18 人。试验组与对照组分别包含六个小组，每三人为一个小组轮转烧伤整形外科三周。试验组共8 名男生，10 名女生，年龄22 ～25 岁，平均（23.2±1.6）岁；对照组共9 名男生、9 名女生，平均（23.7±1.2）岁。两组学生在性别、年龄方面无明显差异（P＞0.05）。临床指导教师为硕士研究生学历主治医师。参与教师共同设计实施整个教学活动。

1.2 教学内容与教学方法

1.2.1 PBL 联合翻转课堂试验组

试验组临床教学过程分为问题设计、结果汇报、模型练习、临床考核四个部分，每个部分1 个学时。

1）问题设计。入科第一周给予临床问题：外伤伤口的缝合及其进展。设计问题的形式包括：常见的伤口缝合类型有哪些；最常用的皮肤缝合方法有哪些；皮肤缝合与器官脏器缝合方法上有哪些区别；不同部位的伤口对缝合材料的选择有哪些区别；如果病人对外观需求很高，可以采用什么样的缝合方法；什么样的伤口不适合一期缝合；缝合的伤口出现感染时该如何处理。

2）结果汇报。与学生建立微信群，指导学生学会知网、万方、PubMed 等文献查找方法，针对设计的相关问题指导学生利用相关关键词进行文件检索，自行寻找相关资料学习，汇总完成PPT 制作。入科后第二周每个小组派一名代表以PPT 形式汇报结果。带教老师指导并评价学生存在的相关不足之处，补充相关缝合知识及进展。

3）模型练习。汇报完毕后指导学生在模型上练习伤口缝合，组内学生轮流在模型上进行伤口缝合操作，组内其他学生进行点评、补充及提出问题，授课教师引导学生探索，培养学生临床思维能力。

1.2.2 LBL 对照组

采用基于授课的传统教学模式。分为理论授课、模型练习、临床考核三个部分，每个部分1 个学时。指导老师作为教学主体，入科后第一周指导老师按照教学大纲的要求以PPT 讲授伤口缝合的基本技术及目前进展，讲授内容与试验组设计问题相同，课后自主复习。入科后第二周指导老师在伤口模型上示范伤口缝合操作，指导学生在模型上练习伤口缝合并答疑。入科后第三周，指导学生在外伤伤口上缝合，并考核缝合技术。

1.3 效果评价

采用VAS 视觉模拟评分方法让学生对两种教学模式进行评价[7]，总分为1 ～10 分，1 分最=低，10 分最高。评价指标设定为：1）对教学模式的参与兴趣评分；2）对教学的参与度评分；3）对解决相关问题能力的评分。评分采用不记名方式，每组学生单人评分后投入不记名投票箱，在课程完成后再统一汇总。

试验组的教学效果评价另设定量表进行满意度评价。分为五个方面进行评价：参加PBL 结合翻转课堂教学模式的满意程度、对伤口缝合方式的满意程度、提高解决问题的满意程度、提高团队协作能力满意度、学习负担的满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意5 个指标。伤口缝合考核采用重医永川医院第五临床学院统一的操作考试模板。考核采用两位任职教师分别打分后计算平均分。考核60 及格，满分为100 分。

1.4 统计学方法

研究数据以SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计数资料用（n，%）表示，P计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

学生采用VAS 视觉模拟评分方法对教学模式进行评分，结果见表1。试验组对PBL+翻转课堂的教学效果程度进行评价，结果见表2。伤口缝合操作考核结果见表3。

表1 教学VAS 评分

表2 试验组的教学效果评价

表3 考核结果评分

3 讨论

定向医学生是全科医学生培养中重要一环，是医疗改革的重点之一，国家从2010 年开始制定定向医学生培养政策，旨在为乡镇基层医疗机构培养合格的全科医生[8]。目前，定向医学生在全科医生培养中占较大比例，医学生临床能力的培养与效果对基层医疗队伍人才建设影响极大，与国家布局分级诊疗制度密切相关。而目前定向医学生的培养经验少，教学经验及科研相关经验均较欠缺，在培养模式上仍然处于探索阶段[9]。在临床教学中存在操作的机会少、自身临床基本技能掌握差的常见问题。此外，临床教学上师资队伍的带教意识及带教水平大部分还停留在以传统的以授课为主的教学模式，基层带教老师存在水平较低、缺乏全科带教经验，同时学生对教学缺少必要的反馈，教学方法难以改进及提高。同时，因带教工作激励措施的缺乏，导致带教老师的动力不高[10]。传统的以授课为主的临床教学模式主要包括常见病的病例讨论、教学查房、小讲座等，对促进学生的理论知识有较强作用，但对学生的临床实际操作能力提升十分有限, 导致学生参与度低、自主分析问题及解决的能力无有效提升，对定向医生回归基层后独当一面的能力培养不足。PBL是基于学生为主导、激发学生主动学习、以问题为导向的讨论式教学方法，PBL 以提出问题和解决问题为核心，可以有效激发学生的自主学习能力，对培养全科医生解决问题的能力有良好的促进作用[11]。但PBL 对学生独自解决问题的能力要求较高，对学生的团队协作能力促进有限。每个临床医学生在学习能力与动手能力方面差异较大，往往难以独自解决临床相关问题，自主学习效率因此明显降低，演变成流于形式的、低参与感的教学[12]。而翻转课堂与传统的基于授课的传统教学模式具有很大的不同之处，翻转课堂对提升学生的自主学习和PBL 一样具有协同性。学生在指导老师有限的帮助下，通过查询相关资料、共同探讨、共同学习总结，可以有效增加学生间的互动，调动学习积极性[13]。在医学生临床实习中是以临床操作能力训练为主、理论教导为辅助的阶段，通过PBL 及翻转课堂的实施，从主动和被动方面均可以使学生的临床思维能力、解决问题的能力及临床协同能力得到有效提高。

在本研究中，PBL 联合翻转课堂的教学模式可以有效促进学生主动查阅相关课外学习资料，学会并熟悉相关文献检索方法。试验组学生兴趣评分及参与度评分明显高于对照组，同时，在试验组中PBL+翻转课堂教学模式促进了组内学员之间的沟通和交流，提升了团队协作能力，在完善PPT 过程中组内经过交流最终达成一致意见，PPT 是团队协作的共同成果。80%以上的学生均认为该教学模式较在其他科轮转时仍在继续采用的基于授课的LBL 传统教学模式更新颖，更有好奇心，也更能锻炼学习能力。

在定向医学生实习培养过程中，临床动手能力与思维能力培养同等重要。在三周的培养时间中，第一周，学生自主学习、制定PPT，让学生充分自主学习伤口缝合相关知识，指导教师通过微信群及时答疑、交流，不过多干预学生的自主学习。第二周，学生现场汇报PPT，指导教师补充缝合相关知识及学生遗漏部分，同时探讨，相互交流心得。PBL+翻转课堂的形式让每个学生的动手机会和表达机会较传统的基于授课的传统教学模式明显增加。同时，PPT汇报为学生提供了展示自己的机会，很多学生汇报的PPT 十分生动、图文并茂，汇报井然有序。完成PPT 汇报后指导学生依据汇总及讨论结果在模型上练习各类型的伤口缝合技术。组内学生轮流在模型上进行伤口缝合操作，其他学生进行点评、补充及提出问题，授课教师及时发现并纠正伤口缝合的错误之处，指导学生练习正确的缝合技术。学生对伤口缝合的理解更全面、更深刻。待学生在伤口模型上缝合达标后再指导学生在外伤伤口上缝合。

本研究以重庆医科大学第五临床学院定向医学生作为研究样本，探讨PBL 联合翻转课堂在伤口缝合临床教学中的应用，与基于传统授课的教学模式进行对比研究。结果表明，在伤口缝合的理解上，相比传统的基于授课的传统教学模式，学生理解能力显著高于对照组。在临床教学效果的问卷调查中，试验组对PBL 联合翻转课堂教学模式满意度明显高于对照组。试验组较对照组在激发学习主动性及临床思维能力的差异具有显著性（P＜0.05），通过PBL 提出问题，通过组间协作一起解决问题，通过合作探索的模式，相互交流探讨意见，有助于临床思维的建立。试验组及对照组学生的出科操作考核分数较入科考核时均明显增加（P＜0.05）。在试验组的教学模式下，需要学生花费更多时间在自主学习上，大部分学生认为增加的时间是合理的和没有明显增加负担的，为PBL+反转课堂的后续持续开展提供了合理的支撑。

同时两组学生的出科考核成绩相近，差异性没有统计学意义（P＞0.05），因为伤口缝合作为基础的临床操作，学生对其熟练程度与练习频次、学习主动性密切相关[14]。在理解了相关理论后所有临床操作的熟练都需要不断练习，试验组及对照组学生均在模型上练习伤口缝合至充分熟练后再在外伤伤口上缝合。因此，在PBL 联合翻转课堂教学模式之外，对于临床操作能力的培训仍然需要加强学生独自技能操作能力的训练[15]，这样才能更有利于培养定向医学上的临床操作能力。同时，出科时试验组及对照组学生的伤口缝合技术仍需要更多的练习与实践来提升，学生操作的熟练度与临床所需的熟练度仍有一段距离，这与单个科室时间实习时间较短、无足够的病例数有关。需要更合理地依据本地区定向基层医院的常见病分布及占比合理设定科室轮转时间，对基层医院医生所需的必要技术增加实习时间[16-17]。本研究有以下不足之处。

1）每三个学生为一个实习小组，PPT 制作及汇报由组内一名学生主要完成，对学生的训练不能保证均一性，学习主动性高的学生能力锻炼得更全面。

2）小部分学生在本就繁重的教学任务上增加了学习时间，需要结合既往教学任务统一安排，合理改进，在不增加学习时间的前提下提升教学效果。

3）模型练习提供时间不足，部分学生认为在外伤伤口较少时需要增加模型练习时间，最好能够随时、多次练习，以增加缝合熟练度。

4 结束语

综上所述，PBL 结合翻转课堂教学模式较基于传统授课的教学模式在伤口缝合的教学中更能有效促进定向医学生理解伤口缝合，提高解决临床问题的能力及协作能力，适合在定向医学生的实习阶段合理使用。但在PBL 联合翻转课堂教学模式之外对于临床操作能力的培训仍然需要加强学生独自技能操作能力的训练，才更有利于提升定向医学生的临床操作能力。