刘晓亮 北京核工业医院

实施全面预算管理对公立医院整体运行与发展有着极其重要的现实意义，能够助力医院进一步加大对各运行管理环节的管控力度、显著提升整体管理水平、实现内部资源的优化配置等等，因此，公立医院需要高度重视，转变以往被动参与理念，主动推进。目前，公立医院虽按照上级要求推行全面预算管理，但实际工作中问题频出，对推动医院整体发展的作用微乎其微，甚至产生负面影响。因此，以全面预算管理为主题展开分析探索，其本身对公立医院发展而言就极具价值。本文将从以下三部分内容展开论述。

一、公立医院全面预算管理概述

以医院既定战略为依据，通过预算调整内部资源配置，加强资源整合，为医院实现既定经营目标所开展的一系列的内部管理活动，就是公立医院全面预算管理，从本质上来讲，其属于医院加强内部控制的一种有效手段和方式。主要有公益性、全面性、复杂性、适应性和权威性等特点，是公立医院在深化改革背景下实现转型发展的必然要求[1]。

二、公立医院实施全面预算管理的难点

(一)意识淡薄，人才储备不足，内部组织机构有待优化

第一，意识淡薄。大部分公立医院都是被动实行全面预算管理，管理层多以专业医疗人才为主，其本身的管理能力有待进一步提升，由于对全面预算管理的认识相对片面，更多是将预算当作医院申请财政资金的一种手段，或者上级主管部门布置亟需完成的任务，对其不够重视，重医疗业务轻预算管理现象凸显。部分管理层和职工认为预算的推行会对自身工作产生束缚，认为相关工作仅需由财务部门独自承担即可，并未将其上升至医院战略层面，被动参与甚至是完全不参与预算编制工作，全权交由财务部门，并由其负责组织实施，预算执行时也不能坚持无预算不支出原则，极易滋生抵触不满情绪。

第二，人才储备不足。当前，公立医院普遍缺少高素质的预算管理人员，一般是由财会人员担任，但财会人员其本身的工作量随着医院的不断运行与发展而持续加大，缺少充足的时间和精力进行以预算管理为主题的学习与提升，自身知识理论结构不合理，预算手段相对落后，这是影响医院全面预算管理工作质量的主要因素之一。

第三，内部组织结构有待优化。在全面预算管理推行过程中，缺少完善的组织结构，是现阶段公立医院普遍存在的问题之一，也是制约医院充分发挥预算职能的重要因素。大部分公立医院并未在内部设立专门负责预算管理有关工作的预算管理委员会(办公室)，也并未明确划分职责范围，在此情况下，虽然能够助力医院强化预算支出管控，但在新医改背景下，随着人们对医疗需求的不断攀升，现有的组织结构，已经无法满足医院推行精细化管理的需求，因此，如何优化和完善组织结构是当前环境下医院提高内部资源使用效益实现健康发展亟需解决的重难点问题[2]。

(二)预算编制内容不完善，编制方法过于单一，业财协同性过低

第一，预算编制内容不完善。以A 公立医院为例，A医院的预算编制为一个年度，并未将其细化分解到季度，甚至是月度，粗放式特点显著，导致医院难以实现对预算执行环节的动态化追踪与监管。同时，在内容层面，过于关注业务预算，对结余预算、资产负债表、现金流量表预算等的关注度过少，甚至是完全不涉及。

第二，编制方法过于单一。在预算编制环节，公立医院需要以实际情况为依据，选择恰当的预算编制方法，以增强预算编制的科学性。当前，预算编制方法越发多元，常见的有增量预算、零基预算、固定预算、弹性预算等。但实际上，大部分公立医院在预算编制方法的选择和使用上都过于单一，主要以增量预算为主，对预算编制质量产生消极影响。

第三，业财协同性过低。造成该问题产生的原因不外乎以下四点：其一，业务部门负责预算编制工作的人员其本身的财务知识储备不足，无法详细统筹规划资金用途，难以通过财务数据真实呈现资金使用情况，从而影响编制的科学性。其二，财务科负责预算工作的人员，并不会直接参与各业务活动，对一线业务的了解主要是通过各业务部门所提交的数据，其本身的医疗知识储备不足。其三，内部沟通滞后，且效率低下，业财交流过少，加剧信息不对称现象，业务部门为了完成预算，会出现少报、多报、瞒报等现象，从而影响编制工作。其四，受思维理念的制约，业务部门普遍存在轻视预算问题，再加上部分医院缺少必要的培训活动，致使人员在意识层面产生懈怠心理。

(三)制度建设不到位，预算执行控制力度过低，预算分析流于表面

第一，制度建设不到位。随着公立医院对全面预算管理的不断研究与应用，相关的规章制度也愈发完善，但仍旧有部分医院所制定的规定相对基础，且落实不到位，导致有关工作落实的规范性不足，实际执行成效与预期之间的差距不断拉大[3]。

第二，预算执行控制力度过低。在具体实行过程中，医院不可避免会落实一系列的控制活动以增强预算执行刚性约束，有效减少超支现象。但从当前公立医院实际发展来看，在预算执行控制层面仍旧存在较多问题，主要体现在以下两点：一是部分医院并未严格执行已经通过审批的预算方案，随意调整，导致预算超支问题频出。二是缺少完善的监管机制，过于注重事后管控，忽视了事前与事中控制，再加上预警机制缺位，反馈滞后，导致医院难以及时发现问题并予以纠改，从而影响整体实行质量。

第三，预算分析流于表面。造成预算分析形式化的原因主要有以下两点：第一点，负责全面预算管理的人员，其本身的专业素养亟需提升，工作能力并不能够满足分析需求。第二点，一般情况下，财务科负责预算分析工作，但由于财务人员其并未形成体系化的全面预算管理理论体系，再加上培训活动缺失，导致分析工作成效低下，难以对预算数据差异进行精准分析，更无法深究造成差异产生的根本原因，无法为管理层管理决策提供应有的支持。

(四)绩效考评机制缺位，信息化建设水平亟需提升

第一，绩效考评机制缺位。大部分医院在制定绩效考评指标时过于注重财务指标，而轻视非财务指标，但对医疗卫生机构而言，非财务指标往往比财务指标更加重要。再加上部分医院忽视了预算绩效考核体系的构建与优化，并未充分发挥绩效考评的激励与约束作用，导致职工参与热情低下，阻碍既定预算目标的完成。

第二，信息化建设水平亟需提升。一方面，信息化管理水平低下。在大数据背景下，公立医院在开展全面预算管理工作时，比如积极使用各种信息化管理平台，以实现对数据的有效监控，加强资源整合，不断提升整体管理能力。但实际上，仍旧有部分公立医院并未构建独立的全面预算管理系统，过于依赖手工工作方式，整体工作繁琐且无法确保工作质量，严重阻碍提升整体工作成效。另一方面，协调沟通效率有待提升。在长期的发展中，公立医院的业、财部门相互独立，在新医改背景下，这一问题虽有所改善，但仍存在较大进步空间。业财人员沟通过少，导致作为预算执行者的各业务科室人员对预算的本质了解过少，不利于医院强化支出管控。

三、公立医院实施全面预算管理的优化对策

(一)提高重视程度，加强人才培养，优化内部组织结构

第一，提高重视程度。管理层应加强对国家相关政策规定的学习，明确全面预算管理实施要求，充分认识全面预算管理的落实对医院运行发展的现实意义，发挥带头引领作用，自觉遵循国家政策规定和医院既定的规章条例。同时，加大内部宣讲，分批次地展开宣贯工作，增强各层级人员的预算管理知识储备，提高重视程度，明确自身在实际实行中应承担的责任和所发挥的作用，保证无预算不支出理念贯彻人心，自上而下地在医院内部营造良好工作环境，为医院提高整体实施成效夯实基础。

第二，加强人才培养。公立医院应加强内部培训体系建设，高度重视人才培养与提升，打造一支高素养的人才队伍。一方面，加强外部人才引进。明确自身对人才的需求，提高准入门槛，在人才选拔时不仅需要考核其全面预算管理能力，还需要检查其自我提升能力、信息化操作水平等，择优选聘，通过引入复合型人才优化内部人才结构。另一方面，做好内部人才培训。完善培训内容，确定培训方式，定期组织开展以全面预算管理、信息化操作等为主题的专项活动，全面提升预算管理人员工作能力。

第三，优化内部组织结构。公立医院应根据实际情况，在内部设立独立的预算管理委员会，或者是预算管理办公室，并委派专业化人员担任。在此基础上，建立完善的三级组织结构，即决策层、管理层和执行层，细化各层级管理职能与权限，确保相关工作顺利落实的同时，为后续问题纠改和责任追究工作落实提供支持。

(二)合理制定预算目标，完善编制内容，增强编制方法选用的科学性

第一，合理制定预算目标。公立医院应充分发挥既定战略的导向性作用，结合自身实际发展，制定科学的预算目标。预算目标既不能过高，也不能过低，过高会挫伤职工工作积极性，滋生瞒报问题，而预算目标过低，各业务部门极易为了获取更多利益而出现多报问题。

第二，完善编制内容。不断完善预算编制内容，为实现预算管理在公立医院内部的全面落实提供助力。在实际工作中，公立医院需要在以往的收支预算的基础上，积极拓宽预算编制范围，增设资本预算编制、财务预算编制、公益行驶支出预算编制等内容。

第三，科学选用预算编制方法。可供公立医院选择和使用的预算编制方法有很多，比如零基预算、弹性预算、增量预算、固定预算等，医院应根据实际情况，选择恰当的编制方法，而不是一味地沿用单一化的增量预算，显著提高预算编制的科学性。比如在进行医疗业务工作量预算时，医院可以选择增量预算法；而在进行医疗费用预算时，就应该使用零基预算法等。

(三)加强制度建设，强化预算执行控制

第一，加强制度建设。在实际发展中，公立医院应在国家法规政策允许的范围内，结合自身实际情况，加强全面预算管理制度体系建设，并严格执行。应当注意的是，为了确保制度内容的先进性与可行性，医院应当随着内外部发展环境的不断变化而持续进行修订与完善，以便于更好地规范和约束有关工作开展。

第二，强化预算执行控制。首先，加强事前监管。主要针对医院的支出签字审批环节，医院必须严格审批，不仅需要审核经济活动的合法合规性，还要加大对支出金额的审核力度，坚持“无预算不支出、有预算不超支”原则，从源头上降低超支现象发生的概率，为完成预算目标奠定基础。其次，加强事中监管。即依托先进技术和手段，实现对预算执行全过程的动态化追踪与监管，并加强与各预算执行单位的联系与交流，及时发现预算执行偏差，深究原因，并予以调整和修正。最后，加强事后监管。全面分析预算执行结果，做好经验总结与问题归纳工作，为下一年度预算工作开展提供参考。

(四)建立健全绩效考核体系，积极推进信息化建设，完善信息化管理系统

一方面，健全绩效考核体系。第一，建立健全绩效考评指标体系。公立医院应通过平衡计分卡科学设置和完善考评指标体系，在遵循“SMART”原则的基础上，根据KPI 关键指标法确定关键指标，以满足实际工作需要。即设置能够体现医院盈利能力和资金现状的财务指标、设置能够体现患者体验感的病患指标、设置能够体现医疗质量的内部业务流程指标、设置既能够体现内部人员学习能力与水平又能够体现义务工作者能力的学习与成长指标。第二，制定完善的绩效考核制度，设立专门的工作小组，并赋予其相应的职能权力，定期组织开展绩效考核工作，保证考核结果的真实性与客观性。第三，提高考核结果利用率。以绩效考核结果为依据，加强奖惩机制建设，对表现优异的部门或人员予以物质和精神层面的奖励，反之，则根据实际情况予以相应程度的惩罚，以便于更好地调动职工参与热情，为推动后续预算工作高效开展提供保障。

另一方面，加强信息化建设。公立医院应加强全面预算管理信息化系统的建设，在确保系统独立运行的基础上，持续优化和完善系统的各功能模块，基于信息化系统全面提升工作质量，为医院进一步发挥全面预算管理价值提供支持。某公立医院在信息化建设过程中，在OA 报销系统中嵌入预算管理模块体系，使预算管理从预算的编制、审核、执行、变更与追加等多个方面，实现闭环式管理。同时将预算管理与费用管理两方面进行有效结合，在预算的范围内实现费用的控制，使得费用全部在预算的范围内发生，对于预算的超支有着良好的预警效果。

四、结语

综上所述，全面预算管理是公立医院加强内部管控实现现代化长效发展目标的有效手段之一。由于实行时间较短，在日常工作中不可避免地会出现各类问题，医院在坚持具体问题具体分析原则的基础上深究造成问题产生的根本原因，从源头上予以改正，以不断提升内部管理水平，提高医疗服务质量，为社会公众提供更优质的服务。■