罗 媛

（南昌大学第二附属医院，江西 南昌 330006）

尿路结石是泌尿系统的常见疾病，近年来其并发症发生率呈上升趋势，且在男性中的发病率高于女性。尿路结石患者的主要表现为腰部和腹部绞痛、恶心、呕吐、血尿等[1-2]。如不及时治疗，会出现肾积水和急性肾盂肾炎，严重时会出现肾盂病，对肾功能造成损伤，严重影响人们的正常生活。经皮肾镜取石术作为一种成熟的微创技术，在治疗尿路结石方面有很大的突破，具有创伤小、取石率高、单通道多处取石等优点，特别适用于肾鹿角状结石、多发结石和复发性结石的治疗[3-4]。然而术后出血是经皮肾镜取石术的常见并发症，因此分析经皮肾镜取石术后出血的风险因素对患者预后起到重要作用[5-6]。本研究以进行经皮肾镜取石术治疗的患者为对象展开研究，探讨经皮肾镜取石术后出血影响多因素Logistic回归分析及应对措施，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年6月至2022年8月进行经皮肾镜取石术治疗的患者200例作为对象，经过术后随访发现发生术后出血有75例，作为观察组，另有125例患者未发现发生术后出血，作为对照组。对照组男44例，女31例；年龄39～82岁，平均（67.36±7.53）岁。观察组男72例，女53例；年龄43～86岁，平均（64.26±5.26）岁。本研究已通过医学伦理委员会的审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：确诊为尿路结石，均进行经皮肾镜取石术治疗[7]，无手术禁忌证；患者了解本研究，且签署知情同意书自愿参与研究。排除标准：近1个月采取其他治疗方法对本研究产生影响者；合并严重肾脏疾病、凝血功能障碍者；合并认知功能异常、过敏体质或肺功能异常者；处于妊娠期者。

1.3 方法 对经皮肾镜取石术后出血影响因素进行分析，寻找参照资料，根据国内外文献中报道的经皮肾镜取石术后出血的相关风险因素，收集200例进行经皮肾镜取石术治疗的患者的临床资料，通过查阅电子病历信息系统进行收集，同时利用微信或电话随访，对患者的信息进行核实。将患者的性别、年龄、BMI、肾手术史、结石多少、糖尿病、肾功能不全、泌尿系感染、鹿角形结石、通道数目、分期手术及手术时间等资料进行收集与整理，随后进行分析。

1.4 观察指标 ①对经皮肾镜取石术后出血影响因素进行单因素分析，分别从性别、年龄、BMI、肾手术史、结石多少、糖尿病、肾功能不全、泌尿系感染、鹿角形结石、通道数目、分期手术及手术时间等因素方面进行分析。②通过对进行经皮肾镜取石术治疗的患者的临床资料的高风险因素分析[8-9]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件处理，计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；将有意义的因素变量进行多因素风险分析，采用多元化Logistic回归模型进行分析，确定独立风险因素；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组经皮肾镜取石术后出血影响单因素分析 单因素分析结果表明：经皮肾镜取石术后出血因素与性别、年龄、BMI、肾手术史、结石多少无明显联系，差异无统计学意义（P＞0.05）；经皮肾镜取石术后出血与糖尿病、肾功能不全、泌尿系感染、鹿角形结石、通道数目、分期手术及手术时间有关，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组经皮肾镜取石术后出血影响单因素分析

2.2 两组经皮肾镜取石术后出血影响多因素Logistic分析 多元化Logistic回归分析结果表明：肾功能不全（β=0.394，OR=0.015，95%CI=0.001～0.382）、泌尿系感染（β=0.427，OR=0.924，95%CI=0.847～1.014）、鹿角形结石（β=0.727，OR=1.031，95%CI=1.221～3.271）、通道数目（β=0.961，OR=0.725，95%CI=0.246～2.021）、手术时间（β=0.147，OR=1.137，95%CI=0.935～1.394）是经皮肾镜取石术后出血的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 两组经皮肾镜取石术后出血影响多因素Logistic分析

3 讨论

随着人们生活环境和生活方式的不断变化，尿路结石的发病率不断增加，男性尿路结石的发病率高于女性[10-11]。尿路结石指的是结晶性物质，如钙、草酸盐和尿酸盐等物质在尿液中沉淀并沉积在肾脏中，一些可与有机物结合，主要表现为腰部和腹部绞痛、恶心、呕吐、血尿、复杂尿路结石，结石体积较大，移动度小，结石体积大，流动性小，占据肾脏连接系统或与感染有关[12-13]。如果不及时治疗，就会发生肾盂积水和急性肾盂肾炎，严重影响患者的正常生活。目前，主要的治疗方法是外科治疗，随着内镜技术的不断发展，常见的手术方法包括微创经皮肾取石术和经典的经皮肾穿刺取石术。经皮肾镜取石术术是较为先进的手术方式，具有创伤小、恢复快、结石清除效果好等优点[14-15]。由于经皮肾镜取石术中肾皮质供血非常丰富，穿刺过程不能直观看到，穿刺具有相对的盲目行，因此在微创经皮肾镜取石术的各个操作过程中都可能发生出血。术后出血仍然是经皮肾镜取石术后最常见和最严重的并发症之一[16]。因此，探讨经皮肾镜取石术后出血的危险因素，术前进行有效评估，并采取相应的预防措施具有重要意义。

术后出血有很多潜在的危险因素，本研究单因素、多元化Logistic回归分析结果表明：经皮肾镜取石术后出血因素与性别、年龄、BMI、肾手术史、结石多少无明显联系，差异无统计学意义（P＞0.05）；经皮肾镜取石术后出血与糖尿病、肾功能不全、泌尿系感染、鹿角形结石、通道数目、分期手术及手术时间有关，差异有统计学意义（P＜0.05）。糖尿病常有血管病变，如糖尿病导致动脉粥样硬化和微血管病变，尤其表现为微血管硬化，容易造成血管壁损伤和出血。肾功能不全患者易发生出血，其机制是贫血、低蛋白血症、营养不良等引起的组织修复功能差、凝血因子功能降低。除此之外尿酸、肌酐等有毒物质在患者血液中的滞留，酸碱平衡紊乱，骨髓造血微环境改变，直接影响巨核细胞的增殖，并导致巨核细胞发育不全和畸形，从而导致血小板代谢紊乱，加速血小板的破坏和再生障碍[17]。泌尿系感染是经皮肾镜取石术后出血的影响因素，这可能与炎性介质的释放及感染引起的凝血和纤溶系统失衡有关，提示术前应积极治疗尿路感染，必要时应尽早进行肾穿刺和造口引流，术中应保持低灌注压，有效应用抗生素，严格控制手术时间，监测生命体征和血常规，必要时进行碎石术[18]。鹿角形结石在临床上很常见，其形成主要与感染、遗传、工作生活环境等因素有关。鹿角形结石是经皮肾镜取石术后出血的影响因素。可能的原因是鹿角形结石往往体积较大，导致手术时间较长，手术过程困难，穿刺次数较多，或需要建立较大的工作通道，有时需要多通道碎石，因此会引发术后出血[19]。当视野不清晰无法在规定时间内清除结石时，应考虑分期手术。一期手术留置相应大小的肾造瘘管可压缩破裂的血管使其闭合。二期手术如果再次穿刺新的肾盏以建立新的通道，将会增加出血的风险。如果不具备良好的术后条件时，应留置体外碎石或进一步观察等待时机治疗，以避免严重出血。通道数目是经皮肾镜取石术后出血的影响因素，多通道取石对患者机体造成更大的损伤，引发出血。手术时间是经皮肾镜取石术后出血的影响因素，手术时间越长，长期牵引会增加输尿管结石患者的组织损伤，引发出血。术者应提高操做熟练度，做好充分的术前准备，缩短手术时间是预防和治疗术后大出血的重要措施。综上所述，经皮肾镜取石术后出血影响多因素较多，与糖尿病、肾功能不全、泌尿系感染、鹿角形结石、通道数目、分期手术及手术时间等相关因素有关，针对不同的危险因素给予及时的干预，可有效提高患者的治疗效果，改善预后情况。