赖冬青 吴标 肖新华 叶聪 黎惠金

随着老年人年龄的增加, 其骨骼内的钙物质严重流失, 其骨骼的脆性增加, 基于此, 老年人骨折发生率显著上升, 股骨粗隆间骨折作为一种常见的骨折类型,在临床上有着较高的发病率［1］。针对股骨粗隆间骨折的治疗, 大多数临床工作者更加青睐髓内固定技术,PFNA 内固定术已成为股骨粗隆间骨折的首选治疗方案［2］。老年股骨粗隆间骨折术前及术后均存在持续隐性失血和贫血, 术后贫血造成细胞、组织、器官缺血缺氧, 增加输血率、感染风险, 如果未能得到及时干预,会诱发各种类型的并发症, 严重者则诱发器官衰竭等不良结局［3］。为了改善老年股骨粗隆间骨折行PFNA内固定术患者围术期的失血情况, 临床上采取药物止血、术后输血及术中自体血回输等干预手段。氨甲环酸作为一种缓解术后隐性失血的药物, 将其应用于老年股骨粗隆间骨折行PFNA 内固定术的患者中, 探究其应用效果则是本次临床研究的重点, 详情报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年10 月～2022 年12 月河源市中医院骨科80 例老年股骨粗隆间骨折行PFNA 内固定术的患者, 随机分为对照组和观察组, 各40 例。对照组男12 例, 女28 例；年龄71～95 岁, 平均年龄(85.58±5.42)岁；疾病分型：A1 型24 例, A2 型15 例,A3 型1 例。观察组男14 例, 女26 例；年龄71～96 岁,平均年龄(86.54±5.46)岁；疾病分型：A1 型22 例,A2 型16 例, A3 型2 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较(n, ±s)

表1 两组一般资料比较(n, ±s)

注：两组比较, P>0.05

组别 例数 性别 平均年龄(岁) 疾病分型男女A1 A2 A3对照组 40 12 28 85.58±5.42 24 15 1观察组 40 14 26 86.54±5.46 22 16 2 χ2/t 0.228 0.789 0.204 P 0.633 0.432 0.651

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①年龄≥60 岁；②低能量损伤的闭合性骨折。排除标准：①有PFNA内固定术手术禁忌证；②术前检查发现存在下肢深静脉血栓形成［4］；③伴有严重精神、意识、认知障碍；④术前血红蛋白(Hb)<80 g/L［5］；⑤病理性骨折；⑥多发性骨折, 另一部位骨折需手术治疗；⑦有氨甲环酸过敏史；⑧有抗凝治疗禁忌证；⑨近1 年内患心肌梗死、脑梗死或冠状动脉综合征、肺栓塞［6］；⑩房颤、行心瓣膜置换、冠状动脉支架及安装心脏起搏器术后［7］；11伤后至手术时间>3 周；12中途退出研究；13临床资料不全。

1.3 方法 PFNA 内固定术：患者行腰硬联合麻醉或全身麻醉, 将患者置于牵引床上, 保持仰卧位体位, 并在C 臂 X 线机指引下进行牵引复位, 复位满意后, 于股骨大粗隆上方取4 cm 纵向切口, 显露出大粗隆顶点,以大粗隆顶点为中心钻入导针, C 臂X 线机确定导针位置良好后, 股骨近端扩髓, 将直径合适的PFNA 打入髓腔, 拔出导针, 定位杆定位螺旋刀片进针点, 调节主钉深度和前倾角, 置入螺纹导针, 打入合适的螺旋刀片, 安装远端锁钉和尾帽［8-10］。观察组应用氨甲环酸局部注射加灌注, 于手术开始前在髋部、大腿上段局部注射质量浓度 10 g/L 的氨甲环酸生理盐水溶液 50 ml(0.5 g 氨甲环酸), 内固定手术完成时留置引流管中灌注质量浓度10 g/L 的氨甲环酸生理盐水溶液 50 ml(0.5 g氨甲环酸), 夹闭引流管 2 h, 之后放开引流［11］。对照组：未使用氨甲环酸药物。

1.4 观察指标 比较两组术中出血量、术后引流量、术后隐性出血量、术后失血总量、术后输血率、术后并发症发生情况及手术前后凝血功能指标。术后并发症包括肺栓塞、下肢静脉血栓、感染、皮下脂肪液化。手术前及术后第1 天检测凝血功能指标, 包括PT、APTT。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量、术后引流量、术后隐性出血量比较 对照组患者术中出血量为(147.48±10.58)ml,术后引流量为(158.48±25.46)ml, 术后隐性出血量为(221.82±25.46)ml；观察组术中出血量为(98.74±12.47)ml, 术后引流量为(60.47±17.34)ml, 术后隐性出血量为(101.47±17.43)ml。观察组患者术中出血量、术后引流量、术后隐性出血量均少于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术中出血量、术后引流量、术后隐性出血量比较( ±s, ml)

表2 两组术中出血量、术后引流量、术后隐性出血量比较( ±s, ml)

注：与对照组比较, aP<0.05

组别 例数 术中出血量 术后引流量 术后隐性出血量对照组 40 147.48±10.58 158.48±25.46 221.82±25.46观察组 40 98.74±12.47a 60.47±17.34a 101.47±17.43a t 18.850 20.123 24.669 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组术后失血总量、术后输血率比较 对照组患者术后失血总量为(526.48±65.58)ml, 观察组术后失血总量为(251.74±52.47)ml；对照组患者术后输血率为90.00%, 观察组患者术后输血率为70.00%。观察组患者术后失血总量少于对照组, 术后输血率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后失血总量、术后输血率比较［±s, n(%)］

表3 两组术后失血总量、术后输血率比较［±s, n(%)］

注：与对照组比较, aP<0.05

组别 例数 术后失血总量(ml) 术后输血对照组 40 526.48±65.58 36(90.00)观察组 40 251.74±52.47a 28(70.00)a t/χ2 20.689 5.000 P 0.000 0.025

2.3 两组术后并发症发生情况比较 对照组患者并发症发生率为5.00%, 其中0 例肺栓塞、0 例下肢静脉血栓、0 例感染、2 例皮下脂肪液化；观察组患者并发症发生率为5.00%, 其中0 例肺栓塞、0 例下肢静脉血栓、1 例伤口感染、1 例皮下脂肪液化。观察组患者并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较(n, %)

2.4 两组手术前后凝血功能指标比较 手术前及术后第1 天, 观察组患者PT 和APTT 与对照组组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后第1 天, 两组患者PT和APTT均长于手术前, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组手术前后凝血功能指标比较( ±s, s)

表5 两组手术前后凝血功能指标比较( ±s, s)

注：与手术前比较, aP<0.05

组别 数量 PT APTT手术前 术后第1 天 手术前 术后第1 天对照组 40 11.51±0.41 12.69±0.31a 31.85±0.21 36.56±0.24a观察组 40 11.64±0.22 12.64±0.52a 31.87±0.15 36.67±0.32a t 1.767 0.522 0.490 1.739 P 0.081 0.603 0.625 0.086

3 讨论

老年人群因为其活动量的减少, 再加上其骨骼内钙物质的流失严重, 骨骼脆性增加, 一旦发生摔伤或滑倒即可导致骨折, 股骨粗隆间骨折发生率较高［12］。一旦发生骨折, 临床上多给予患者PFNA 内固定术治疗,这也是目前临床上公认的治疗股骨粗隆间骨折较为理想的治疗方案, 其具有操作便捷、预后快的优势。

股骨粗隆间骨折在接受手术治疗后极易诱发隐性出血现象, 主要诱因可概括为［13-16］：①血液进入组织间隙：术后引流作为手术患者的一种操作, 一旦引流不畅, 血液无法正常循环, 而聚集在关节腔中, 继而出现隐性出血症状的发生。临床认为导致隐性出血的根本原因则在于手术过程中骨碎屑、脂肪滴、骨水泥等进入到血液循环中, 引发毛细血管床的异常开放, 虽然术后放置了引流管, 但无法彻底将渗血引流干净, 即使是拔除引流管后关节腔依然会发生少量渗血；②发生溶血现象：手术过程中应用诊疗设备、手术仪器会诱发溶血的发生, 如常见的电刀电刺激、负压吸引器、假体植入等。因为血液循环量的异常波动, 导致机体的红细胞因为剪切力的增加而发生溶血反应, 再加上各种麻醉药物的使用, 激活其补体系统, 诱发红细胞裂解, 从而导致溶血现象的发生。而临床研究证实, 部分老年患者因为疾病的影响导致其长时间卧床, 而下肢静脉血的回流速度随之变慢, 再加上手术导致的创伤、麻醉等因素增加其应激反应, 导致其红细胞的过氧化损伤增加, 这也加重其溶血症状［17］。为了避免异常出血症状的发生, 手术过程中需合理使用止血带, 一旦使用不合理, 导致其下肢静脉处于缺氧状态, 而血管内皮中释放一定量的组织纤维溶酶原激活物, 促进其纤维蛋白的溶解酶活性, 加快机体的纤维溶解反应, 这也导致了溶血的发生［18,19］。

氨甲环酸作为一种强效的人工合成的抗纤维蛋白溶解药物, 可用于急性或慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血, 弥散性血管内凝血所致的继发性高纤溶状态, 其通过抑制蛋白酶的降解产生作用, 使纤溶活性受到抑制, 从而达到止血效果［20,21］。目前主要用于预防围手术期出血, 既可以全身应用也可局部应用, 研究表明氨甲环酸可以减少全膝和全髋关节置换术患者围手术期的出血量, 但目前对氨甲环酸在股骨粗隆间骨折围手术期出血情況的影响研究较少［22,23］。但值得肯定的是, 相比于其他治疗药物, 氨甲环酸的安全性相对较高, 不会引发肺栓塞、深静脉血栓等并发症的发生, 从而受到广大临床工作者的广泛推崇。但也有少数患者在服用药物后会出现不同程度的颅内血栓、腹泻、恶心及呕吐等症状, 所以在临床上需谨慎用药［24,25］。

在本次研究中, 选择河源市中医院骨科近两年收治的部分股骨粗隆间骨折患者作为研究对象, 并按照其应用氨甲环酸的情况进行临床分组, 探究分别使用氨甲环酸与未使用氨甲环酸对术后出血量的影响, 结果显示, 观察组患者术中出血量、术后引流量、术后隐性出血量均少于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后失血总量少于对照组, 术后输血率低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。由此证明使用氨甲环酸可明显减少术后出血量, 但未出现下肢静脉栓塞、肺栓塞等并发症。术后第1 天, 两组患者PT 和APTT 匀长于手术前, 差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后第1 天PT 和APTT与对照组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。由此说明局部使用氨甲环酸对全身凝血功能影响较小, 并不增加血栓风险。

综上所述, 对老年股骨粗隆间骨折患者行PFNA内固定术中给予氨甲环酸局部注射加灌注, 能够显著降低其出血量, 提高其治疗的安全性, 值得临床推广应用。