郝翠苇, 林丙来, 倪白云, 李德岩, 汪玉成

安徽省皖南康复医院 神经康复科,安徽 芜湖 241004

脑卒中为急性脑血管病引发的局部脑功能障碍,具有较高的致残率、致死率[1-2]。随着老龄化趋势加重,我国脑卒中发病率逐年增加[3-4]。脑卒中发病后,若未及时得到有效治疗,可导致神经与颅脑永久性损伤,并伴有严重后遗症,影响患者预后[5]。常规康复治疗能提高患者大脑可塑性,促进肢体运动功能改善,但效果有限。经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)目前广泛应用于神经损伤康复治疗中,操作简单且安全无创。TMS按刺激脉冲分为单脉冲、双脉冲与重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)。rTMS按照固定频率对大脑连续发放多脉冲,影响大脑皮质兴奋性,常用于临床治疗[6-7]。运动控制系统是现代化新型方式,通过系统性康复训练恢复患者身体功能,进而改善其生活质量[8]。本研究旨在探讨rTMS联合运动控制系统治疗脑卒中偏瘫患者的康复效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年1月至2021年12月安徽省皖南康复医院收治的70例脑卒中偏瘫患者为研究对象。纳入标准:符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[9]中关于脑卒中的诊断标准,且经头面部、体格检查等确诊为偏瘫;首次发病;存在平衡功能与肢体障碍,但无认知障碍;签署知情同意书。排除标准:脑卒中进展或再发;双侧大脑半球卒中;严重的重要脏器功能不全;严重脊髓型颈椎病;影响到下肢肌力的腰椎疾病;颅骨缺损或体内有金属植入。按随机数字表法将患者分为A组与B组,每组各35例。研究中,B组1例患者退出,其余34例患者完成研究。A组中,男性22例,女性13例;平均年龄(59.49±13.97)岁;平均病程(3.02±1.24)个月;偏瘫部位:左侧18例,右侧17例。B组中,男性24例,女性10例;平均年龄(56.21±14.37)岁;平均病程(2.81±1.22)个月;偏瘫部位:左侧23例,右侧11例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 两组均给予常规药物治疗,规范服用营养神经药物,并给予物理因子治疗与运动训练等康复训练。A组使用YDR CCY-Ⅱ型经颅磁刺激器(武汉依瑞德公司)进行rTMS,输出强度最大2.2 T。嘱患者取舒适姿势,安静坐在扶手椅上,尽可能不活动头部;“8”字型线圈头相较中点相切于患侧大脑半球M1区周围颅骨表面;移动线圈位置以调整倾斜角度,固定线圈,手柄垂直指向其枕侧。治疗参数设置:输出强度为运动阈80%,接受1 200脉冲刺激,频率1 Hz,序列为10个脉冲,共120个序列,每个序列持续12 s,间隔2 s,共治疗25 min,刺激位置在患侧M1区;连续治疗10 d。B组采用芬兰HUR运动控制系统对患者进行训练。具体方法:下肢伸展运动主要伸展患者股四头肌;腰背伸肌运动训练腰骶与腰背部力量;腰背扭转肌群运动训练骨盆与脊柱;下蹲肌群运动的系统模拟下蹲动作。训练均由康复治疗师对患者进行辅助训练,运动量与强度根据患者自身情况制定,前期提高患者肌肉张力以完成肢体训练,后期训练肢体功能以促进恢复肢体功能,患者按自身喜好交替训练[10]。

1.3 观察指标 采用Berg平衡量表(Berg balance scal,BBS)评分[11]评估患者身体平衡功能,共包括14个项目,每项计分为0～4分,总分为56分,分数越高表示平衡状态越好。采用步态分析跑台(Zebris GAIT ANALYSIS FDM-T SYSTEM)检测患者步长、步频、步速,通过软件分析步态参数。采用改良巴氏指数(modified barthel index,MBI)评分[12]评估患者的日常生活能力,总分为100分,分数越高表示日常生活能力恢复越好。

2 结果

2.1 两组患者平衡功能比较 A组治疗前BBS评分为(43.25±4.48)分,治疗后BBS评分为(43.68±3.95)分。B组治疗前BBS评分为(42.87±3.69)分,治疗后BBS评分为(45.88±4.17)分。两组治疗后BBS评分均上升,且B组高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者步态参数比较 两组治疗后步长、步频、步速均上升,且B组步频、步速高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组步态参数比较

2.3 两组患者MBI评分比较 A组治疗前MBI评分为(38.07±6.74)分,治疗后MBI评分为(47.85±6.34)分。B组治疗前MBI评分为(39.36±7.12)分,治疗后MBI评分为(57.26±8.30)分。两组治疗后MBI评分均上升,且B组高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

偏瘫为脑卒中常见的后遗症,是临床中普遍的运动障碍,患者表现为面部、舌肌下部等运动障碍,严重者会出现行走障碍或长期卧床,丧失基本的生活能力[13-15]。有研究报道,多数患者脑卒中后存在肢体功能障碍,影响平衡与行走功能[16]。脑卒中后偏瘫治疗主要以恢复患者偏瘫肢体活动能力为主,进而改善其生活自理能力,提高生活质量。

神经康复的建立基于中枢可塑性,包括神经干细胞激活、突触功能重建、神经生物活性因子释放等。TMS通过线圈产生感应磁场,穿过头颅而改变皮质神经细胞动作电位感应电流,经一系列生理变化影响脑代谢与神经电生理活动,使大脑可塑性改变,进而改善患者肢体功能[17-18]。系统量化运动控制训练是将现代化测试及科学的训练结合在一起的运动控制训练,根据患者耐受力与力量等情况制定针对性的训练方案[19]。本研究通过患者训练中获得的信息,及时修改训练强度,防止过度训练而发生二次损伤;B组治疗后BBS评分高于A组,提示rTMS联合运动控制系统治疗有助于脑卒中偏瘫患者身体功能恢复,尤其是肢体功能。分析原因为系统量化运动训练能有效提高患者肢体的负荷力量,改善反射与运动控制,有助于更快地进行正常运动;此外,核心肌群的训练提高了患者姿势与平衡控制能力。该方式充分调动了患者训练的积极性,提高了治疗依从性,对肢体等多功能恢复具有重要价值。

偏瘫患者步态特点为步长缩短,步频、步速下降,形成非对称性步态特征[20]。本研究结果显示,B组治疗后步频、步速高于A组,提示rTMS联合运动控制系统能有效改善患者步态。目前,rTMS的作用机制尚未明确,主要认为与机体大脑半球相互抑制有关。正常情况下,人脑半球间交互抑制,进而维持两侧半球皮质兴奋平衡。脑卒中发病后,该平衡受阻,受累半球对未受累半球的抑制减弱,加重运动障碍[21]。rTMS可调节平衡双侧大脑皮层兴奋性,本研究通过低频rTMS刺激,抑制患者健侧大脑皮质兴奋性,增加病侧的兴奋性,调节脑部血流量,增加了脑源性神经营养因子合成与分泌,促进内源性神经干细胞的增殖。

综上所述,rTMS联合运动控制系统治疗能有效改善脑卒中偏瘫患者肢体运动功能,促进病情康复,提高生活质量。