周 丽, 黄 平, 黄勤华, 钟 茜, 蒲 莉, 丁洪会

1.成都市新都区妇幼保健院 妇产科,四川 成都 610599;2.华西第二附属医院 生殖内分泌科,四川 成都 610000

宫腔粘连多见于育龄期女性,是妇科较为常见的疾病之一,病因较为复杂,其中,刮宫过度、宫腔镜手术、宫腔感染均可能导致子宫内膜基底层受损、修复困难,引起宫腔部分或全部粘连。此外,宫腔粘连还与炎症感染性疾病相关,患者常出现下腹疼痛、妊娠异常、月经量少或闭经等表现,严重影响生理健康,若不及时诊治,甚至影响正常的受孕能力[1]。目前,临床主要通过宫腔镜对其进行诊断,且可了解宫腔粘连的位置、程度及范围等。同时,宫腔镜下宫腔粘连分离术是此疾病较为常用的治疗手段,但治疗后子宫内膜修复需较长的时间。有研究报道,宫腔粘连患者术后易再形成粘连及闭塞,复发率高达16.1%,特别是中、重度宫腔粘连患者,术后妊娠结局不佳[2-3]。因此,经宫腔镜手术将宫腔形态的正常解剖恢复后,多采用相关的辅助方式有效隔离手术创面,如放置球囊导尿管以预防新的宫腔粘连形成[4]。另有研究发现,雌孕激素序贯疗法可有效预防宫腔术后粘连,但临床上针对雌激素的应用剂量尚未统一[5]。本研究旨在探讨高剂量雌孕激素序贯联合球囊导尿管放置治疗宫腔镜术后宫腔粘连患者的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2020年5月至2022年7月于成都市新都区妇幼保健院行宫腔镜手术治疗的86例宫腔粘连患者为研究对象。纳入标准:经相关标准诊断为中重度宫腔粘连[6]。排除标准:盆腔、生殖系统炎症或恶性肿瘤;对本研究药物存在禁忌;近期有激素治疗史。依据治疗手段不同将患者分为A组(n=46)与B组(n=40)。A组中,年龄21～39岁,平均年龄(33.4±4.9)岁;临床症状:继发性闭经25例,原发性闭经13例,腹痛8例;病程2个月至10年,平均病程(6.1±0.4)年;宫腔镜手术史1～8次,平均次数(3.7±0.8)次。B组中,年龄23～38岁,平均年龄(32.1±6.2)岁;临床症状:继发性闭经22例,原发性闭经10例,腹痛8例;病程2个月至12年,平均病程(6.8±0.6)年;宫腔镜手术史1～6次,平均次数(3.5±0.6)次。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者术前均行常规检查,于月经结束3～7 d后行宫腔镜下经宫颈宫腔粘连分离术。具体手术步骤:全身麻醉,密切监测患者生命体征,采用彩色多普勒超声探查子宫情况,检测宫腔形态、大小和粘连程度,使用等离子电切镜,电极分离粘连部位至完全恢复宫腔解剖形态。两组完成宫腔镜粘连分离术后,在宫腔将球囊导尿管置入,置入后注入4 ml生理盐水、3 ml宫腔用交联透明质酸钠凝胶,尿管留置时间为1周。

1.2.1 A组治疗方法 A组采用低剂量雌孕激素序贯联合球囊导尿管放置治疗。术后第1天口服戊酸雌二醇,2片/d,用药3周后连续1周口服地屈孕酮,每次10 mg,2次/d,此为1个周期,共3个周期,每个周期间隔1周。

1.2.2 B组治疗方法 B组采用高剂量雌孕激素序贯联合球囊导尿管放置治疗。术后第1天口服戊酸雌二醇,4片/d,用药3周后连续1周口服地屈孕酮,每次10 mg,2次/d,此为1个周期,共3个周期,每个周期间隔1周。

1.3 观察指标及疗效评价标准 (1)比较两组术后3个月的临床疗效[7]:显效,治疗后月经周期及月经量恢复正常,下腹痛等症状全部消失;有效,治疗后月经周期及月经量有所恢复,下腹痛等症状有所改善;无效,治疗后月经周期仍紊乱,下腹痛等症状无变化。(2)应用美国生殖协会标准(American Fertility Society,AFS)评分[8],比较两组手术前后的宫腔粘连情况。(3)比较两组手术前后内膜厚度。(4)比较两组术后宫腔再粘连的发生率。(5)应用健康调查简表(the MOS item short from health survey,SF-36)评分[9],比较两组术后6个月的预后情况。

总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 A组治疗总有效率为78.26%(36/46),低于B组的95.00%(38/40),两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者AFS评分比较 两组术后AFS评分中的粘连范围评分、粘连类型评分、月经模式评分均低于术前,且B组低于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者AFS评分比较评分/分)

2.3 两组患者子宫内膜厚度比较 A组、B组患者术前子宫内膜厚度分别为(6.6±1.5)mm、(6.7±1.3)mm,术后子宫内膜厚度分别为(7.3±1.2)mm、(8.8±1.6)mm。两组术后子宫内膜厚度均增加,且B组高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患者术后宫腔再粘连发生率比较 B组术后宫腔再粘连发生率为2.50%(1/40),低于A组的15.2%(7/46),两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两组患者术后6个月SF-36评分比较 B组术后6个月SF-36评分为(756.7±31.3)分,高于A组的(718.2±27.6)分,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

宫腔粘连是指宫腔、子宫峡及子宫颈管因宫腔手术或感染等因素导致的宫腔壁互相粘连[10]。目前,临床主要应用宫腔镜进行粘连分离,进而恢复子宫内膜生物学功能,促进卵巢血液供应。此术式可在直视下充分分离宫腔粘连带,从而恢复正常的宫腔形态[11]。但由于宫腔粘连患者内膜常受损较为严重,术后宫腔再粘连的发生率较高,无法达到理想的治疗效果。因此,在恢复宫腔形态后,常需应用辅助手段预防术后宫腔的再次粘连。有研究报道,宫腔镜下黏连分离术后放置球囊导尿管可以在一定程度上降低粘连复发率,且患者的子宫血流动力学更佳,子宫内膜恢复速度更快[12]。另有研究发现,宫腔粘连患者的月经恢复及子宫内膜厚度与激素水平密切相关,适当应用雌孕激素可促进子宫内膜和性激素水平增长,预防粘连复发[13]。

雌二醇是由卵巢分泌的重要甾体雌激素,在女性体内生物活性最强。雌二醇药物不经肝代谢,具有吸收快、作用强等特点,在促进子宫内膜修复方面具有一定的临床价值。本研究发现,B组术后3个月总有效率高于A组,表明高剂量雌孕激素序贯联合球囊导尿管放置对宫腔镜术后宫腔粘连患者的疗效更佳,分析原因可能为高剂量雌激素不仅能刺激内膜增生,同时还可抑制内膜从增生期向分泌期转化,进而促进创面上皮再生,覆盖纤维化瘢痕,最终有效恢复宫腔形态并防止粘连复发[14]。Cao等[15]研究发现,雌激素通过激活Wnt/β-catenin信号通路减弱转化生长因子-β1诱导的与宫腔粘连有关的上皮-间质转化过程,从而配合宫腔粘连分离术恢复宫腔形态,预防术后再粘连。本研究中,B组术后AFS各项评分均较A组明显改善,且B组的内膜厚度高于A组。这提示,高剂量雌孕激素序贯联合球囊导尿管放置可更好地预防宫腔镜术后宫腔粘连,明显促进子宫内膜生长,恢复宫腔形态。这可能是因为高剂量雌孕激素可加速子宫内膜和间质细胞的有丝分裂,达到增生和修复的目的,同时可扩张卵巢动脉,降低血管阻力,从而促进血供,增加卵巢的血供。此外,高剂量雌孕激素可使血管扩张,在正常的月经周期中,随着卵泡的增大,血管阻力逐渐下降,明显促进子宫内膜生长,恢复宫腔形态,从而更好地预防宫腔镜术后宫腔粘连[16]。本研究发现,B组术后宫腔再粘连发生率低于A组,B组术后6个月预后较A组明显改善,进一步表明高剂量雌孕激素序贯联合球囊导尿管放置具有一定的优势。

综上所述,高剂量雌孕激素序贯联合球囊导尿管放置对宫腔镜术后宫腔粘连患者的疗效更佳,可较好地预防宫腔镜术后宫腔粘连,促进子宫内膜生长,恢复宫腔形态,且可改善患者的预后。