徐丹妮,赵小梅,徐苏益,何鑫雨,李 静,章梅云

浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003

随着我国老龄化进程的加快,老年人就诊次数明显高于其他人群,已成为医院的主要服务对象[1]。老年人日渐衰弱的身体状况以及逐渐减退的认知、沟通能力,使其有别于其他就诊人群,因此,需要为其提供更加人性化和精细化的医疗环境和服务模式[2]。老年友善医院提倡以老年患者为中心的服务理念,目的是优化老年患者就医服务流程,提高老年患者就医满意度,更好地满足老年人多层次、多样化的健康及照护服务需求,为老年患者创造一个安全、友善、适宜的就医环境[3]。国外关于老年友善医院建设的指南[4-7]侧重于病房,关于老年友善医院门诊建设的证据比较分散,缺乏统一的标准。国家卫生健康委老龄健康司高度重视老年患者的就诊体验,提出了老年友善医疗机构的建设内容,包括友善文化、友善管理、友善服务和友善环境[8]。但目前缺乏基于循证制定的具体实施策略。因此,本研究总结了老年友善医院门诊管理策略的最佳证据,旨在为提高门诊老年患者服务质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 问题确立

根据复旦大学循证护理中心的问题开发工具,采用PIPOST模式[9]构建循证问题:目标人群为门诊老年患者(年龄≥60岁);干预方法为老年友善医院门诊管理的系列措施;应用证据的专业人员为医务人员、医院管理者;结局为患者满意度、再次就诊意愿、投诉率等;证据应用场所为医院门诊;证据类型为指南、系统评价、证据总结、临床决策、原始研究等。

1.2 检索方法

计算机检索UpToDate、EBSCO、Cochrane Library、BMJ Best Practice、Elsevier ScienceDirect、PubMed、英国国家临床医学研究所指南库、美国指南网、医脉通、中国生物医学文献数据库、维普资讯中文期刊服务平台、万方数据知识服务平台、中国知网等数据库或网站中关于老年友善医院门诊管理策略的相关指南、系统评价、证据总结、临床决策及原始研究等,并结合手工检索和文献追踪法。英文检索词:“aged/elderly/older adults/older patients/older people/aging/healthy aging”AND“age friendly/elder friendly/senior friendly/geriatric nursing/aged care/geriatric health services/health services for older adults”AND“medical institution/hospital/health system”。中文检索词:“老年/老人/老年患者/老年病人/高龄患者/高龄病人/老年人” AND“老年友善/高龄友善/长者友善/老年护理/老年关怀”AND“医疗机构/医院/卫生系统/医疗系统”等。检索时限为建库至2022年1月31日。

1.3 文献纳入与排除标准

文献纳入标准:国内外公开发表的中文或英文文献;主题为老年友善医院门诊管理策略,目标人群为老年人(≥60岁);研究类型为指南、系统评价、证据总结、临床决策、原始研究等。排除标准:无法获取全文的文献、经质量评价后总体质量较低的文献。

1.4 文献筛选

2名经过系统培训的研究者同时进行文献筛选,当出现分歧时,与第3名研究者讨论后决定是否纳入,遵从循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先原则。

1.5 文献质量评价标准

纳入的指南采用指南研究与评价工具(The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[10]进行评价,每个领域得分按标准化百分比计算,推荐等级分为A级(强烈推荐)、B级(中度推荐)和C级(不推荐)。纳入的系统评价和随机对照试验采用JBI循证卫生保健中心(2016)对应的评价标准[11]进行评价。对来自权威数据库的证据总结、临床决策直接确定为高质量证据,对其他来源的临床决策、证据总结追溯到相关证据所依据的原始文献,采用JBI循证卫生保健中心(2016)对应的评价标准[11]进行文献质量评价。

1.6 证据汇总与分级

2名研究者同时进行资料提取,如意见不一致,与第3名研究者讨论后决定。最后,采用JBI循证卫生保健中心的证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[12]对纳入的证据进行分级,证据等级分为1～5级,1级为最高级别,5级为最低级别。研究者根据证据的可行性、有效性、适宜性和临床意义,结合JBI推荐的证据强度分级原则,将证据推荐意见分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索到2 431篇文献,经过去重后获得文献1 186篇,阅读题目和摘要初筛后保留67篇文献,阅读全文后,纳入6篇文献,通过文献追溯纳入4篇文献,最终共纳入10篇文献。其中,指南4篇[4-7]、系统评价3篇[13-15]、证据总结1篇[16]、临床决策1篇[17]和随机对照试验1篇[18]。纳入文献的一般情况见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1系统评价的质量评价结果

本研究共纳入3篇系统评价[13-15]。其中,Tavares等[13]和Rachel等[14]的系统评价在条目8“合并研究的方法是否恰当”的评价结果为“否”,其余条目评价结果均为“是”,研究设计完整,整体质量较高,予以纳入。Tran等[15]的系统评价在条目7“提取资料时是否采取一定的措施减少误差”和条目8“合并研究的方法是否恰当”的评价结果为“否”,其余条目评价结果均为“是”,研究设计较完整,整体质量较高,予以纳入。

2.2.2其他文献的质量评价结果

本研究共纳入1篇证据总结[16]和1篇临床决策[17],证据总结来自JBI,临床决策来自UpToDate,直接确定为高质量证据,均予以纳入。纳入1篇随机对照试验[18],除条目5“是否对干预者实施了盲法”评价结果为“否”,考虑与因研究性质无法对干预者实施盲法有关,其余条目评价结果均为“是”,整体质量较高,予以纳入。

2.2.3指南的质量评价结果

本研究共纳入4篇指南[4-7],质量评价结果见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.3 证据汇总

通过证据提取、整合和汇总,最终从友善文化、友善管理、友善服务和友善环境4个方面总结20条最佳证据,见表3。

表3 老年友善医院门诊管理策略的最佳证据总结

3 讨论

3.1 本研究总结的最佳证据对老年友善医院门诊管理实践具有指导意义

3.1.1友善文化

证据1-3对友善文化进行了汇总。国内学者[2]指出,我国现有的针对老年友善医院的建设过程较重视物理环境的改造,对医院文化层面的建设重视不足,造成了“重硬件,轻软件”的结果,使友善性缺乏广度和深度,仍需进一步完善与推动。因此,医院的愿景、价值观中应体现老年友好的相关内容,制定为老年患者服务的相关制度和实施细则,促进老年友善文化氛围的形成。

3.1.2友善管理

证据4-8对友善管理进行了汇总。Karki等[19]通过对老年患者和医院管理人员的访谈发现,医院管理政策的不完善是制约老年友善医院建设的主要因素。因此,医院需制定老年友善医院建设工作计划,专人负责实施,团队合作,监测评价指标,评估反馈,持续质量改进,以满足老年人的就诊需求。而在制定相关制度之前,医院管理者应实地考察,真正了解老年人的看法和意愿,制定符合医院实际情况、满足老年人需求的管理策略。

3.1.3友善服务

证据9-11对友善服务进行了汇总。老年患者因身体衰弱、多病共存等特点,对就诊有特殊需求,医护人员需为其提供生理、心理、社会等全方位的照护。若照护不当,老年人进入医疗机构后,可能会出现病情加重、认知功能下降等问题[20]。护理人员、医生、药剂师等应结合自身专业特长,根据老年患者的特殊需求,提供友善服务。目前,对于团队成员的具体配置尚无统一标准,未来研究也可以探讨多学科合作模式在门诊老年患者服务中的应用效果,以更好地满足老年人全方位的服务需求。

3.1.4友善环境

证据12-20对友善环境进行了汇总。老年人常见的退行性表现是视力或听力下降、腿脚不便、动作缓慢,对信息处理的能力不足。研究[19]表明,合适的医院环境可以提高老年患者的应对能力。国内早期的医院在设计之初,缺乏对老年患者群体的特殊性考虑[21]。而国外对医疗环境中的适老化问题探索与应用较早,因此,建议管理者将老院区医疗空间结合患者就诊实际进行综合分析,在字体大小、色彩设计、便利服务等方面进一步完善;建议新建院区采用通用设计原则[7],从老年患者角度,通过提供不同高度的服务台、带有呼叫帮助按钮的无障碍卫生间等设施,构建适老化就医环境,保障老年患者安全。

3.2 本研究的局限性及建议

由于本研究纳入的证据多来自国外,在国内文化环境、患者意愿等方面存在差异,因此,在未来实践中,建议医院管理者首先将最佳证据进行普及,然后门诊医护人员结合医院实际情况和现有资源,审慎地应用证据并评估效果,分析证据实施过程中可能遇到的障碍因素和促进因素,推动证据转化,以期提升门诊老年患者服务质量。此外,建议研究者未来继续开展老年友善医院门诊相关领域的高质量原始研究,为制定相关标准增加科学依据。