董培雯　王欣欣　刘丽　林琳　龙彦婵　王琼

［摘要］目的研究胃食管反流病（GERD）不同類型病人的食管动力特征和反流特点，探究里昂共识将酸反流时间比定义为＞6%是否适合中国人群。方法收集2021年1月—2021年10月在我院就诊的GERD病人，根据内镜检查结果分为反流性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）2组，收集病人日常生活习惯等基本信息、食管测压和24 h食管pH值监测结果等指标，比较2组病人食管动力特征和反流特点。根据24 h食管pH值监测结果中酸暴露时间百分比值（AET）分为AET<4%、4%～6%和＞6%共3组，比较其食管动力学及日常生活等指标的差异。结果共入组176例GERD病人，其中RE为50例，NERD为126例。RE组下食管括约肌（LES）静息压力降低的比例以及食管无效蠕动均较NERD组更多（χ²=6.953、6.433，P<0.05）。RE组病理性酸反流阳性率更高，24 h的总反流次数及DeMeester评分均高于NERD组（χ²=25.153，P<0.05；H=4.833、5.723，P<0.05）。3组间比较，AET>6%组的LES静息压力、平均远端收缩积分（DCI）均低于AET<4%及4%～6%组，合并食管裂孔疝病人数量明显高于其余2组（F=5.082，H=4.311，χ²=11.620，P<0.01）。AET、总反流次数和DeMeester评分在3组间的差异有统计学意义（F=1 539.471，H=2.872～3.207，P<0.05）。结论NERD组LES静息压力及食管体部蠕动均较RE组更好，RE病人的病理性酸反流重于NERD病人，表明食管动力异常与酸暴露共同参与了GERD病人食管黏膜损伤过程。

［关键词］胃食管反流；食管炎，消化性；食管pH值监测；测压法

［中图分类号］R573.9;R571［文献标志码］A［文章编号］2096-5532（2023）03-0420-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.079［开放科学（资源服务）标识码（OSID）］

［网络出版］https：//kns.cnki.net/kcms2/detail/37.1517.r.20230725.0936.002.html;2023-07-2614：16：30

CHARACTERISTICS OF ESOPHAGEAL MOTILITY AND REFLUX IN PATIENTS WITH DIFFERENT TYPES OF GASTROESPHAGEAL REFLUX DISEASE  DONG Peiwen， WANG Xinxin， LIU Li， LIN Lin， LONG Yanchan， WANG Qiong（Department of Gastroenterology， Chengdu Third Peoples Hospital， Chengdu 610000， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the characteristics of esophageal motility and reflux in patients with different types of gastroesophageal reflux disease （GERD）， and to explore whether an acid exposure time （AET） of >6% in the Lyon Consensus is suitable for the Chinese population. MethodsThe patients with GERD who attended our hospital from January to October， 2021， were enrolled， and according to the results of endoscopic examination， they were divided into reflux esophagitis （RE） group and non-erosive reflux disease （NERD） group. Related data were collected， including daily living habits， esophageal manometry， and 24 h esophageal pH monitoring results， and the characteristics of esophageal motility and reflux were compared between the two groups. According to AET in 24 h esophageal pH monitoring， the patients were divided into AET <4% group， 4%-6% AET group， and AET >6% group， and the indicators such as esophageal motility and daily life were compared between groups. ResultsA total of 176 patients with GERD were enrolled， among whom 50 had RE and 126 had NERD. Compared with the NERD group， the RE group had significantly higher proportion of patients with reduction in lower esophageal sphincter （LES） resting pressure and number of ineffective esophageal peristalsis （χ²=6.953，6.433;P<0.05）. Compared with the NERD group， the RE group also had significantly higher positive rate of pathological acid reflux， total number of reflux episodes， and DeMeester score at 24 h （χ²=25.153;H=4.833，5.723;P<0.05）. Compared with the AET <4% group and the 4%-6% AET group， the AET >6% group had significantly lower LES resting pressure and mean DCI and a significantly higher number of patients with esophageal hiatal hernia （F=5.082，H=4.311，χ²=11.620，P<0.01）. There were significant differences in AET， the total number of reflux episodes， and DeMeester score between the three groups （F=1 539.471，H=2.872-3.207，P<0.05）. ConclusionThe NERD group tends to have better LES resting pressure and esophageal peristalsis than the RE group， and patients with RE have more severe pathological acid reflux than those with NERD， suggesting that both abnormal esophageal motility and acid exposure are involved in the process of esophageal mucosal injury in GERD patients.

［KEY WORDS］gastroesophageal reflux; esophagitis， peptic; esophageal pH monitoring; manometry

胃食管反流病（GERD）是胃内容物反流入食管，导致食管黏膜损伤的一种慢性消化系统疾病，以反流、烧心为主要症状，胸痛、上腹烧灼感、嗳气等为不典型症状，部分病人可能以食管外症状为首发表现或伴随出现，包括咽喉异物感、反复清嗓、哮喘等，对病人的生活质量及健康造成严重影响及危害[1]。近年来，GERD在我国的患病率由原来的不足5%上升至12.6%[2]。蒙特利尔共识将其分为3类：非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）和Barrett食管（BE） [3]。RE与NERD是最常见的表型，二者是一种疾病的不同阶段还是两种独立的疾病目前还有争议[3-4]。GERD的发病机制目前尚未完全明确，其中酸反流及食管动力障碍被认为起到重要作用[4-5]。本研究旨在通过高分辨率食管测压和食管pH值监测，探讨RE与NERD病人在食管动力和反流方面的差异及其发病机制，为进一步临床诊治提供参考。

1资料与方法

1.1研究对象

2021年1月—2021年10月，收集于成都市第三人民医院消化内科住院部及门诊就诊的GERD病人475例。纳入标准：①疾病诊断符合《2020年中国GERD专家共识》中关于GERD的诊断标准；②GERD问卷（GERD-Q）量表作为辅助诊断；③无典型食管症状但内镜诊断RE；④胃镜、食管高分辨率测压、食管24 h pH值监测等临床资料完整。排除标准：①经胃镜证实合并有食管癌、胃癌等器质性疾病及其他上消化道器质性病变者；②经食管高分辨率测压和钡餐造影证实有主要的食管动力障碍疾病（如胃食管结合部出口梗阻、贲门失弛缓症、远端食管痉挛等）者；③合并有心、脑、肺、肾、血液系统、内分泌代谢性、结缔组织等其他系统基础疾病者；④合并有严重的精神障碍者。共有176例病人最终纳入本研究。

根据内镜下有无食管下段黏膜损伤，将病人分为NERD组和RE组。里昂共识中提出当pH值<4总时间占总监测时间的百分比（AET）＞6%时可为GERD诊断提供确切证据，而AET<4%则可排除GERD。根据食管24 h pH值监测的AET值将病人分为AET<4%、4%～6%和＞6%共3组。本研究获成都第三人民医院伦理委员会批准（批号：2021-S-41），入组病人均知情并签署同意书。

1.2研究方法

1.2.1症状评分GERD症状评分采用GERD-Q量表进行评估，该量表包括烧心、反流、上腹部疼痛、恶心、睡眠障碍、是否使用处方药物等6个条目，累计得分≥8分视为阳性。另外，收集病人的性别、年龄、体质量指数（BMI），吸烟、饮酒、浓茶、咖啡、巧克力等日常生活习惯，食管及食管外症状发生程度和频率等指标。

1.2.2焦虑、抑郁及食管过度警觉和焦虑状况评分采用医院焦虑抑郁量表（HADS）评定病人的焦虑和抑郁的状况，该量表包含14个条目，每个条目0～3分，总分0～21分。以0～7分表示正常，8～10分表示轻度焦虑和抑郁，11～14分表示中度焦虑和抑郁，15～21分表示严重焦虑和抑郁。采用食管过度警觉和焦虑量表（EHAS）评估病人前1个月的食管过度警觉和焦虑状况，该量表包含15个条目，每个条目0～4分，总分为0～60分，得分越高，说明食管过度警觉和食管症状越严重。

1.2.3高分辨率食管测压采用36个压力检测通道的固态高分辨率食管压力测定装置，测定和评价病人下食管括约肌（LES）长度、LES平均静息压、4 s综合松弛压力（IRP）、远端收缩延迟时间（DL）、远端收缩积分（DCI）平均值、无效吞咽比例等指标，采用Manoview 3.3分析软件进行分析，根据芝加哥标准（3.0）对食管动力情况进行综合诊断。检查前所有病人需要禁食6～8 h，暂停服用促动力剂、钙离子通道阻滞剂、硝酸甘油等可能影响食管动力的药物至少5 d。导管经鼻孔插入胃内，先采集30 s静息状态下的食管压力，其后每隔20～30 s嘱受试者吞咽5 mL温水。

1.2.424 h食管pH值监测应用美国Given Ima-ging公司pH值系统进行24 h食管pH值监测。检查前7 d停用质子泵抑制剂等可能影响胃液pH值的药物。将电极导管通过鼻腔插入食管内，确保电极固定于食管下括约肌以上5 cm处，连续测定24 ｈ。嘱受试者记录监测期间进食、卧位及出现症状的时间。监测AET、卧位酸暴露时间、坐位酸暴露时间、总反流事件数、DeMeester评分及反流-症状相关性（SAP，＞95%为阳性）等指标。

1.3统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以±s表示，两组均数的比较采用两独立样本t检验，多组均数比较采用单因素方差分析，组间两两比较使用SNK法；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）（M（P25，P75））表示，采用Kruskal-Wallis H检验进行组间比较，两两比较采用Bonferroni法；计数资料采用例数（%）表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1内镜检查及对象纳入

本文193例病人因有烧心、泛酸、胸痛等GERD症状而就诊并完成了胃镜、高分辨率食管测压和食管24 h pH值监测。高分辨率食管测压中，检查出食管动力障碍38例，排除其中贲门失弛缓症、胃食管结合部出口梗阻和远端食管痉挛等严重动力障碍疾病15例。胃镜诊断出RE者50例，NERD者126例，BE者2例（未纳入本研究）。RE组男18例，女32例，年龄22～72岁，平均年龄（56.10±12.84）岁；NERD组男43例，女83例，年龄20～79岁，平均年龄（53.94±13.57）岁。两组病人性别构成比及年齡无统计学差异（P＞0.05）。

2.2两组高分辨率测压比较

RE组LES静息压偏低的比例（40.00%）高于NERD组（20.64%），RE组无效吞咽比例（68.00%）低于NERD组（84.92%），差异均有显著意义（χ²=6.953、6.433，P<0.05）。见表1。

2.3两组24 h pH值监测比较

两组GERD病人总共检测出病理性酸反流（AET＞6%）48例（27.27%）。RE组病理性泛酸比例、24 h的总反流次数和DeMeester评分均高于NERD组，差异均有统计学意义（χ²=25.153，P<0.05；H=4.833、5.723，P<0.05）。见表２。

2.4两组日常生活习惯、症状及评分量表评分比较

RE组的BMI及腹围均较NERD组明显增加（H=3.676，t=2.881，P<0.05）。RE组更喜饮酒及浓茶，NERD组更喜在睡前2 h进食，RE组烧心症状的发生率高于NERD组，差异均有统计学意义（χ²=4.313～6.916，P<0.05）。两组泛酸、嗳气、吞咽不适症状、咽喉部症状、呼吸道症状、GERD-Q评分、EHAS评分及HADS评分等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5不同泛酸反流类型亚组病人测压与测酸指标比较

在AET＞6%组有27例RE，其中5例内镜下表现为LA-C/D级食管炎。在AET<4%及AET 4%～6%组分别有22例和7例RE病人内镜表现为LA-A/B级。共有25.57%的病人可被诊断为存在病理性酸反流的GERD。AET>6%和4%～6%两组比AET<4%组内镜下表现为RE的比率更高（χ²=23.100，P<0.05）。AET>6%组的LES静息压力、平均DCI均显著低于AET<4%及4%～6%两组（F=5.082，H=4.311，P<0.05），并且合并食管裂孔疝（HH）病人數量明显高于其余两组（χ²=11.620，P<0.01）。无效食管动力病人所占的比例在AET>6%和4%～6%两组均较AET<4%组更高（χ²=11.690，P<0.01）。AET（总值、卧位和立位）、总反流次数、DeMeester评分在3组间差异均存在统计学意义（F=1 539.471，H=2.872～3.207，P<0.05）。SAP>95%所占的比例在AET>6%组比AET<4%组更高（χ²=8.254，P<0.05），3组烧心、泛酸、嗳气、食管外症状及EHAS评分、GERD-Q评分、HADS评分等指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3讨论

随着经济发展和生活方式改变，GERD在消化专科门诊病人中越来越常见[6]。因该病发病率逐年升高、病程迁延需要反复就医及常合并精神心理因素等，造成部分病人诊治困难，严重影响病人的生活质量。GERD根据内镜下所见可以分为RE、NERD和BE，有研究认为这3种类型呈递进性关系，从NERD、RE到BE是一个由轻到重的发展过程[3]。PACE等[7]和LABENZ等[8]的研究也证实了这种说法。GERD是多因素相互作用的结果，症状以酸反流为主，而食管运动异常、食管高敏感和胃排空延迟等其他发病因素也愈发受到关注。

GERD与不良生活方式密切相关，既往研究认为肥胖是GERD的危险因素之一[9]。有研究显示，当BMI每减轻3.5 kg/m2时，GERD症状消失的比率下降33.33%～53.33%[10]。本研究结果显示，RE组病人的BMI及腹围均较NERD组大，故降低体质量是GERD病人的基础治疗手段之一。有研究发现，食管黏膜的炎症级别与症状严重程度呈正相关[11]。但本研究中RE组仅烧心症状的发生率高于NERD组，其余症状发生率及症状评分在两组间均无差异。有研究显示，GERD与功能性胃肠病之间常存在症状重叠[12]。这表明GERD不仅仅是动力性疾病，还具有内脏高敏感的特征。

高分辨率食管测压是目前食管动力障碍疾病诊断的金标准，GERD在测压下常见的异常有食管胃结合部的解剖结构改变、LES压力降低、一过性食管下括约肌开放的发生、食管体部运动异常等[13-14]。本研究结果显示，RE组食管体部蠕动均较NERD组更差，考虑是由于食管收缩幅度降低导致其推进性蠕动减弱，产生无效食管运动，使清除功能降低，这也可能是RE病人食管黏膜损伤的主要机制[15]。表明LES平均静息压与RE食管黏膜损伤程度呈负相关。本研究结果还表明，RE组较NERD组病人的LES平均静息压更低，这使得胃内容物更易反流入食管，与鹿博等[16]研究结果相一致。这也表明NERD病人的食管黏膜抵御及修复能力可能较RE病人更强。

本研究结果表明，RE组病人的DeMeester评分、AET、总反流次数高于NERD组，与SAVARINO等[17]研究结果类似。说明相对NERD而言，酸反流对于RE的发病过程具有重要意义，这与文献结果一致[18-19]。并且RE组酸反流的频率和程度均明显高于NERD组，提示食管黏膜与酸接触时间长，受到侵蚀较重，从而可以解释其食管黏膜损伤的原因。本研究显示，仅27.27%的GERD病人存在病理性酸反流，这与国内其他研究结果类似[20]。部分GERD症状可能与食管高敏感、功能性胃肠病重叠等有关[21]。

2018年，GERD诊断里昂标准提出将24 h pH值监测阳性标准提高至AET＞6%[22]，目的是为了提高GERD的诊断标准避免过度使用抑酸剂。然而，中国GERD的RE病人中存在病理性反流的比例仅为33.00%[23]。本研究仅有25.57%的病人可以被诊断为存在病理性酸反流的GERD。表明该标准在中国人群中可能过于严格。

综上所述，GERD病人LES静息压力降低，吞咽时会出现一过性下食管括约肌松弛，食管体部出现无效食管蠕动。NERD组LES静息压力及食管体部蠕动均较RE组更好，RE病人的病理性酸反流重于NERD病人。食管蠕动功能障碍导致了反流的发生和发展，酸暴露程度越高，黏膜炎症越重。而对于里昂共识将AET定义为＞6%是否适合中国人群，需要进一步的研究来探讨。

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（本文编辑周晓彬）