胡成烽，潘宇宁

Ramp 损伤作为前交叉韧带撕裂的继发性损伤之一，损伤区域能否被及时识别和修复将对前交叉韧带重建患者的手术愈后效果会产生重要影响[1-2]。由于解剖位置的特殊性，Ramp损伤在传统的前路或前外路关节镜手术中的漏诊率较高[3]，而膝关节MRI成像凭借着对软组织及纤维结构的显示具有高分辨力优势，能较为清晰地显示前交叉韧带和内侧半月板损伤情况，同时根据损伤发生的具体部位、走行、程度和累及范围可对Ramp损伤进行稳定性分型[4-6]。然而受检查时受体位、层厚及分辨率等因素影响，部分研究指出，利用MRI 诊断Ramp 损伤的敏感度较低[7]。另一方面，目前临床上对Ramp 损伤稳定性判断的重视程度并不高，而稳定性分型一定程度上也会影响患者手术治疗方案的制定，如果同时合并临近结构的伴发损伤，手术方式会更加复杂[8-9]。本研究旨在通过观察膝关节MRI 的影像表现，对不同稳定性分型的Ramp损伤相关特征表现展开研究，探讨其在评价Ramp 损伤稳定性中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2017 年1 月至2022 年6 月宁波市第六医院收治的前交叉韧带损伤合并内侧半月板Ramp 损伤患者139 例。纳入标准：（1）通过关节镜或MRI 检查发现膝关节前交叉韧带撕裂且伴有内侧半月板Ramp 损伤；（2）患侧膝关节无其他手术史；（3）完成膝关节MRI 检查且影像资料符合诊断要求。排除标准：（1）伴有先天性或慢性骨性疾病；（2）存在膝关节骨性结构异常；（3）患侧膝关节已进行其他手术治疗；（4）合并膝关节多发韧带性损伤；（5）检查时由于金属伪影、运动伪影等导致MRI图像质量欠佳。本研究经宁波市第六医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 采用Siemens Magentom Avanto l.5T超导MRI扫描仪进行检查，且患者在检查时均使用特定的膝关节专用线圈，完成膝关节矢状位、冠状位以及横断位的扫描并获得相应序列图像。受检时患者体位统一取仰卧位，膝关节处于中立位。脂肪抑制质子密度加权序列（FS-PDWI）具体参数设定如下所示：矢状位FS-PDWI 视野（FOV）170 mm，重复时间（TR）2100 ms，回波时间（TE）40 ms，层厚4 mm，矩阵0.9 mm×0.7 mm×4.0 mm。冠状位FS-PDWI：FOV170 mm，TR 2930 ms，TE 39 ms，层厚3 mm，矩阵0.9 mm×0.7 mm×3.0 mm。横断位FS-PDWI：FOV 180 mm，TR 3000 ms，TE 77 ms，层厚4 mm，矩阵0.7 mm×0.7 mm×4.0 mm。对于检查时由于金属伪影、运动伪影等导致图像质量欠佳的，根据排除标准予以剔除。

1.2.2 影像分析 由两名5 年以上工作经验的影像专业医师利用MRI矢状位FS-PDWI并按照Thaunat分型方法，根据撕裂的部位、方向、全层或部分撕裂别对患者Ramp 损伤稳定性情况的进行分型[10-11]：Ⅰ型为半月板关节囊韧带撕裂，属于稳定型；Ⅱ型半月板外侧（红区）上部撕裂，属于稳定型；Ⅲ型为半月板胫骨韧带撕裂，位于红区下部，由于上方关节囊相对封闭，所以很难被发现，又称隐匿型，属于不稳定型；Ⅳ型为半月板边缘贯穿全层的撕裂（半月板关节囊韧带和半月板胫骨韧带均撕裂），属于不稳定型；Ⅴ型半月板红区和关节囊交界处双重撕裂，属于不稳定型。根据上述分型，将Ⅰ、Ⅱ型列为稳定型Ramp 损伤，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型列为非稳定型Ramp 损伤。两名医师分别记录各自的诊断结果，并根据以上结果将患者分为Ramp 损伤稳定型组和Ramp 损伤非稳定型组，分别比较两组性别、年龄、损伤时间、ACL撕裂程度、后交叉韧带损伤、内侧副韧带损伤、外侧副韧带损伤、胫骨后外侧骨挫伤、胫骨后内侧骨挫伤、外侧半月板损伤及周围软骨损伤情况。

1.3 统计方法 采用SPSS 25.0统计软件进行分析，两名医师诊断结果的一致性评价采用Kappa 检验，当Kappa≥0.75 时判定为一致性较好，0.4≤Kappa＜0.75 时判定为一致性一般，Kappa ＜0.4 时判定为一致性较差；计数资料采用2检验；计量资料以M（Q）表示，采用秩和检验；影响因素分析采用Logistic回归分析。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 本研究共纳入139 例患者，两名医师结合Thaunat 分型方法通过MRI 分别诊断得出Ramp损伤稳定型39 例（其中Ⅰ型2 例，Ⅱ型37 例），非稳定型100 例（其中Ⅲ型21 例，Ⅳ型61例，Ⅴ型18 例），Kappa 检验显示两名医师的诊断结果一致性较好（Kappa=0.83）。两组性别、年龄及损伤时间差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组结构损伤情况比较 两组前交叉韧带撕裂程度、内侧副韧带损伤、胫骨后内侧骨挫伤差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表2 及图1 ～2。

图1 前交叉韧带Ramp 损伤

表2 两组结构损伤情况比较例（%）

2.3 多因素回归分析 ACL撕裂程度、内侧副韧带损伤及胫骨后内侧骨挫伤均不是Ramp 损伤稳定性分型的独立影响因素（均P ＞0.05），见表3。

图2 前交叉韧带完全撕裂合并4B 型（非稳定型）Ramp 损伤

表3 Ramp 损伤稳定性分型的独立影响因素分析

3 讨论

Ramp 损伤的诊断和治疗在前交叉韧带重建手术过程中有着十分重要的地位，膝关节MRI 检查作为良好的影像无创检查工具，为术前明确Ramp 损伤的相关信息提供了重要支持[12]。目前对于Ramp损伤认知仍然有限，国内外相关文献主要集中在MRI 检查对于Ramp 损伤诊断的敏感性及特异性研究，且结果尚具有争议，根据国外学者Edgar 等[13]报道，MRI诊断Ramp 损伤的灵敏度为77%；而国内部分学者研究发现，MRI 诊断前交叉韧带断裂合并Ramp 损伤的敏感度为48.7%、特异度为99.5%，且发病特征包括前交叉韧带慢性断裂和合并胫骨后内侧骨挫伤，但其实验过程中并未能将Ramp 损伤稳定性这一变量考虑在内[14]。本研究采用膝关节MRI对不同稳定性分型Ramp 损伤的特征性进行研究，一方面可以提高临床医师对于Ramp 损伤的重视程度，对于前交叉韧带撕裂且合并内侧副韧带损伤及胫骨后内侧骨挫伤的患者，更应关注患者是否可能合并有Ramp 损伤，从而提高MRI 对于疾病诊断的灵敏度。另一方面，不同稳定性分型Ramp 损伤的特征性表现也能够提示临床预防临近结构损伤的发生，完善患者的治疗方案。对于稳定性良好的Ramp 损伤患者临床通常会采用创面新鲜化处理的方式，而对于稳定性较差的患者则需采用半月板缝合技术[15]。

脂肪抑制质子密度加权成像包括矢状位FSPDWI、冠状位FS-PDWI 及横断位FS-PDWI 等序列，作为重要的MRI 检查技术手段之一，序列图像直观反映了内侧半月板后角发生损伤的具体位置、范围和程度。在本研究影像资料分析环节中，帮助诊断医师判断患者Ramp 损伤的稳定性分型以及明确相关结构伴发损伤情况，FS-PDWI 都发挥了关键作用，见图1 ～2。膝关节半月板从成分上归类属于纤维软骨，由于其缺少MRI 成像依赖的氢质子，因此正常结构的半月板在MRI 序列上会呈现为均匀的低信号影，而当半月板发生损伤时，周围关节间隙内的液体会随之渗入半月板的损伤部位，而FSPDWI 利用较长的重复时间TR 以及较短回波时间TE以获取质子密度加权对比，使得渗入损伤部位的液体（高信号）与半月板的纤维软骨结构（低信号）在成像上形成鲜明反差[16]，以便于观察半月板损伤的具体情况。另一方面，由于膝关节MRI 成像时经常会受到高信号的脂肪组织背景影响而对一些其他结构的细节损伤（如韧带损伤、骨髓挫伤等）显示产生干扰，而FS-PDWI可以利用化学位移技术选择性抑制脂肪信号，大大减少了由于脂肪因素形成的信号干扰，同时也确保组织中水中氢质子信号免受损失，相比于其他MRI 脂肪抑制技术（如STIR 序列），FSPDWI 的化学位移法脂肪抑制技术可以获得更高的信噪比，非常适用于膝关节这种富含脂肪背景下的软骨病变显示。

本研究结果显示非稳定型Ramp 损伤组对比稳定型组更容易发生前交叉韧带完全撕裂、内侧副韧带损伤及胫骨后内侧骨挫伤。造成这一现象的可能原因有：（1）前交叉韧带完全撕裂时较部分撕裂导致的膝关节不稳情况更严重，胫骨平台相对于股骨的错动范围更大[17]，因此反复错动容易让内侧半月板后角的损伤情况也随之加剧。（2）根据相关文献报道，稳定型Ramp 损伤范围通常仅累及内侧半月板后角红区上半部分，而非稳定型Ramp 损伤则会导致红区中下方的半月板关节囊韧带和半月板胫骨韧带均发生撕裂，即内侧半月板后根部受到挤压破坏，从而使浅层内侧副韧带及胫骨近端后内侧的骨平台造成损伤的可能性增加[18]。有研究结果显示，有部分Ramp 损伤患者也表现出外侧半月板损伤的征象[19]，而本研究中外侧半月板受损情况与Ramp 损伤稳定性分型差异无统计学意义（P ＞0.05），这可能是由于外侧半月板解剖上较内侧半月板窄小，且与胫骨平台结合相对没有内侧半月板紧密，这就使得前交叉韧带撕裂后股骨与胫骨发生异常错动时，外侧半月板受到损伤的概率相对于内侧半月板小很多。

作为前交叉韧带撕裂的继发性损伤，Ramp损伤的发生率可能与前交叉韧带撕裂后的时间长短存在相关性。根据Keyhani 等[20]的报道，在慢性前交叉韧带撕裂患者中，通过膝关节MRI 诊断发现同时合并Ramp 损伤患者占比明显高于急性前交叉韧带撕裂患者合并Ramp 损伤的比例。但其实这并不是意味着Ramp 损伤发生的时间比较晚，而是因为前交叉韧带撕裂患者在损伤发生后，由于行动受限通常在接受检查时无法将膝关节屈曲直立而只能采取膝关节伸直位，而膝关节处于伸直状态下，内侧半月板后角和后关节囊紧紧相贴，导致不利于在MRI 图像上对细节情况的显示，尤其是内侧半月板后角后区的损伤。所以在前交叉韧带损伤的急性期对Ramp 损伤的检出率实际并不高，很多患者直到慢性期恢复活动后再次行MRI 检查时，才被发现合并Ramp 损伤[21]。本研究结果也显示前交叉韧带撕裂的起病时间与Ramp损伤稳定分型无明显关联（P＞0.05），但这也可能与本研究收集的患者样本数量偏少有关。