黄秀芹，李晨

复杂面部缺陷如何达到正常功能和美容外观一直是临床面临的一个挑战，不断推动整形外科医师寻找与正常面部皮肤颜色、纹理、厚度和柔韧性相匹配的理想重建[1]。薄层皮肤移植被广泛应用于面部缺损，特别是在烧伤治疗中。然而，他们容易出现异常的色素沉着、挛缩及不光滑的质地和毛发生长[2]。皮瓣在颜色、质地及血供等方面优于皮肤移植，在临床上得到了更广泛的应用。然而，皮瓣移植受到一些限制，如血管供应不足、人体的脉管系统、皮瓣嵌入问题及供体部位明显等[3]。因此，寻找一种理想的重建方法是整形外科医师面临的重要挑战。预构皮瓣是描述皮瓣血运重建过程的术语，用于传统的皮肤移植、局部皮瓣移植等无法进行的复杂创面修复。面部皮肤不可用时，颈部皮肤被认为是局部和区域皮肤的次佳来源。此外，当组织扩张应用于颈部以增加供应时，不良的血管成为限制其使用的主要缺陷[4]。然而，预构皮瓣由于操作技术复杂，尚未得到广泛应用。本研究主要分析颞浅筋膜颈部扩张预构皮瓣修复在面颈部瘢痕挛缩畸形修复中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2018 年1 月至2022 年9 月中国人民解放军陆军第七十二集团军医院收治的41 例面颈部瘢痕挛缩畸形患者，根据手术方式的不同分为观察组（n=23）和对照组（n=18）。观察组男14 例，女9 例，平均年龄（35.3±4.5）岁；平均病程（3.26±0.73）年；瘢痕因素：烧伤10 例、烫伤6 例、手术4 例、其他因素3 例；瘢痕挛缩Ⅱ度13 例，Ⅲ度7例，Ⅳ度3 例。对照组男11 例，女7 例；平均（34.6±3.7）岁；平均病程（3.19±0.69）年；瘢痕因素：烧伤7 例、烫伤4 例、手术3 例、其他因素4 例；瘢痕挛缩Ⅱ度10 例，Ⅲ度6 例，Ⅳ度2 例。本研究已通过中国人民解放军陆军第七十二集团军医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）面颈部瘢痕挛缩畸形程度≥Ⅱ度；（2）供体区无明显破坏；（3）身体情况平稳，可进行各项检查和手术治疗。排除标准：（1）术前经超声检查证实有病变患者；（2）同侧颈部既往瘢痕；（3）不能耐受手术的器质性疾病；（4）同侧颞叶血管损伤者。

1.3 治疗方法 观察组首先获取颞浅筋膜瓣，其中包括颞浅血管的顶叶分支，后解剖同侧颈部区域，以接受所需的组织扩张器。颈部皮肤尽可能薄地解剖，小心保护真皮神经丛，这对皮瓣的循环至关重要。然后将颞浅筋膜瓣旋转并通过皮下隧道或延长耳前切口，皮瓣边缘用6 ～8 条缝合线固定。将硅胶包裹在颞叶血管蒂周围，以方便其剥离。最后，在转位皮瓣下埋入250 ～550 ml 的圆柱形组织扩张器。颈部皮瓣扩张至少在第一步手术后2 周开始，扩张器中加入0.9%氯化钠注射液，每周2 ～3 次，直至达到所需体积。当扩张皮瓣的面积足以重新覆盖面部下2/3 并闭合供区时，扩张阶段结束，进行第二阶段：移植预构皮瓣。皮瓣从颈部底部开始，沿着椎弓根走向源血管，沿尾向颅骨方向抬高，直到皮瓣可以自由旋转到面部缺损处。皮瓣的大小大于缺损面积，以避免任何可能危及预构皮瓣循环或导致肥厚性瘢痕的张力。完整保留血管化良好的囊，并转置为皮瓣。在切除面部瘢痕组织并释放受体部位的所有纤维粘连后，将皮瓣旋转并根据缺损的确切形状进行剪裁。术后皮瓣下留置抽吸引流2 d。

对照组将1000ml椭圆形（直径15cm）组织扩张器通过前斜切口深入左侧背阔肌，分别在右肩和右锁骨下区同时插入290 ml 和320 ml 矩形组织扩张器，用于局部皮瓣应用，扩张器在3 个月时间内完全充气。在第二次手术中，首先在扩大的皮肤上转移正中皮瓣，以取代疤痕。然后取出肩部和锁骨下区域的扩张器，剥离颈横动脉和颈外静脉作为接受血管。

1.4 随访及标准 通过电话或门诊复诊等方式对患者病情进行术后6 个月的随访，每月随访一次，对患者的创面修复情况及并发症进行观察。瘢痕挛缩程度[5]：根据目前常用的颈部瘢痕挛缩程度进行评分，分值越高瘢痕挛缩程度越严重。根据满意度调查表判断患者的满意程度[6]，由20 个项目组成，满分100，非常满意≥80 分，满意≥60 分，不满意＜60 分；总满意率=（非常满意+满意）/总数×100%。

1.5 观察指标 观察术中瘢痕切除面积、皮瓣切取面积、手术时间、皮瓣厚度及供区关闭情况；术后满意度、皮瓣存活率、供区与受区血管吻合率、皮瓣色泽、质地与面部皮肤接近程度及并发症情况（活动受限、血供不良、皮瓣坏死、扩张器外露、局部血肿、局部感染）。1.6 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验；通过Hiview 3 软件进行决策树的建立并计算两组的效益值、风险值及总效益-风险值；SWING 法对指标进行权重赋值；采用Crystal Ball 4.0 软件运行蒙特卡洛模拟优化风险评价结果，读取95%CI 及两组的差异概率。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中相关指标比较 两组瘢痕切除面积、皮瓣切取面积、手术时间及供区关闭情况差异均无统计学意义（均P ＞0.05），观察组皮瓣厚度小于对照组（P ＜0.05），见表1。

表1 两组术中相关指标比较

2.2 两组术后相关指标比较 观察组皮瓣存活率、术后总满意度、供区与受区血管吻合率及皮瓣色泽、质地与面部皮肤接近程度均高于对照组，血供不良和局部感染发生率均低于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组术后相关指标比较

2.3 效益-风险评价指标决策树的建立 建立颞浅筋膜颈部扩张预构皮瓣修复面颈部瘢痕挛缩畸形中的效益-风险评价指标决策树，见图1。效益和风险指标各占50%权重，见表3。其中效益指标中对患者治疗效果影响最大的是皮瓣成活率，风险指标影响较大的是血供不良和皮瓣坏死，见表4。

图1 效益-风险评价指标决策树

表3 效益-风险指标及权重、最优值和最差值规定

表4 效益、风险指标合并结果比较

2.4 两种治疗方式的效益值和风险值比较 观察组和对照组的效益值分别为86 和68，根据蒙特卡洛模拟，两组的效益值相差18，与对照组相比，观察组有显著提升，产生差异的概率达100%，见表5。二者风险值分别为76（观察组）和52（对照组），二者相差24，产生差异的概率达100%，见表6。

表5 颞浅筋膜颈部扩张预构皮瓣修复面颈部瘢痕挛缩畸形的效益值比较

表6 颞浅筋膜颈部扩张预构皮瓣修复面颈部瘢痕挛缩畸形的风险值比较

2.5 综合效益值及风险值比较 观察组治疗法的效益-风险值为81，对照组为60，两组相差21，95%CI（14.24 ～26.12），观察组总效益-风险值高于对照组。2.6 效益-风险评价敏感性分析 观察组的效益-风险总值在0 ～100%风险相对权重范围内总是高于对照组，无论风险相对权重如何改变，评价结果都将保持不变，由此表明多准则决策评价模型的稳定性较好，见图2。

图2 效益-风险评价敏感性分析

3 讨论

面颈区被认为是一个重要的功能和审美单位。在以往的报道中，也经常发现在哺乳动物内部动脉穿支上有蒂的皮瓣来覆盖上述畸形[7]。然而，当面部毁容时，应采用皮瓣修复伤口，如三角胸皮瓣，但由于有蒂和其他主要血管的位置，缺损难以重建，使皮瓣无法到达面部。锁骨上区作为最合适的供区，可以提供可靠的颜色和厚度皮瓣[8]。本研究结果显示，对于面颈部瘢痕挛缩畸形患者来说，相比于扩张背阔肌皮瓣修复，颞浅筋膜颈部扩张预构皮瓣修复显示出较好的应用效果。

预构是一个相对较新的概念，其已经从简单皮肤移植的新生血管发展到具有独立轴向血供的更复杂的皮瓣，还允许将供体部位的所有显著特征，如质地、颜色和柔韧度转移到受体部位。筋膜皮瓣和相关血管蒂结合使用皮肤扩张器利用了三个简单的现象：机械刺激以诱导筋膜内小血管的生长，供体部位的初次闭合，皮瓣变薄以获得柔韧、有弹性的皮肤，下面的面部肌肉可以重新附着在皮肤上，允许患者进行面部运动和表情。在扩张的皮肤下植入筋膜皮瓣作为血管载体，可以使皮瓣比人体正常的自然血管区域扩张得更大，提供并防止重力和继发性挛缩对扩张皮肤的影响。筋膜皮瓣也为皮瓣扩张提供了最好的厚度和血管。有研究显示，颞叶和顶叶区域通常被原发性面部损伤所保留，并且可能在所有需要面部表面置换的患者中都可用[9]。

皮瓣预构技术克服了局部组织皮瓣、颈部皮肤过度扩张和自由组织转移的限制，提供了足够数量的适合面部表面修复的带血管的组织。Topalan 等[10]预先制作了一个扩展的锁骨上皮瓣，其桡骨血管由前臂筋膜皮瓣携带，尽管此研究为患者提供了半边面部表面置换，但锁骨上皮肤下的前臂桡骨筋膜植入是一种额外的显微外科手术，增加了患者的并发症发生率。在先前对预构皮瓣的研究中，短暂性静脉充血是常见的术后早期并发症，通常在几天内消退[11]。本研究为了防止患者的静脉充血和随后的水肿，在术后第1 天直接在皮瓣上放置一件压缩服，压缩服的使用可防止静脉充血和随后的水肿，或将水肿减少到只需几周即可重吸收的程度。在第二阶段手术中，使用z 形切口从颈部抬高扩张皮瓣，观察到z 形切口在美容效果和较少增生性疤痕方面有明显的优势。Liu 等[12]进行的一项研究涉及在颈部、耳后或脸颊区域皮下转移颞顶筋膜瓣以预构皮瓣。然而，皮瓣对上面部区域的覆盖潜力有限，而是用于部分面部表面修复。而通过本研究的预构方法，获得了薄的、血管充足的岛状皮瓣，其大小足以覆盖整个面部的下2/3。本研究结果显示通过颞浅筋膜颈部扩张预构皮瓣修复，可以与面部皮肤颜色、纹理和厚度相匹配。色素沉着在术后几个月内缓慢消退，最终的长期美学结果随着时间的推移而显著改善。