张伟旭，朱履刚，闫宇龙，张现师，马冬冬，常 祺

（联勤保障部队第989 医院创伤骨科，河南洛阳 471031）

临床常见的小腿高能量损伤，在胫腓骨骨折的同时常伴有皮肤、肌肉、血管、神经的损伤，救治难度较大，常常合并组织坏死、感染及骨外露，且该部位往往仅残存一条主要动脉，游离皮瓣应用受限，常常需交腿皮瓣或桥式交叉皮瓣修复创面，双腿固定在一起至少3 周才能分离，痛苦不言而喻［1，2］，且治疗周期长，给社会和家庭造成沉重的经济负担［3］。近年来随着显微外科技术的普及和骨搬运等技术的不断发展，越来越多的小腿严重损伤患者保肢成功［4］。本院收治1 例左小腿开放性骨折（Gustilo ⅢC 型）患者，采用切取对侧大段胫后血管桥接、游离皮瓣移植等技术进行分期修复重建，缩短了治疗周期，临床疗效确切，功能恢复满意。报告如下。

1 病例资料

患者，男性，31 岁，高处坠落致左小腿疼痛、出血、畸形2 h 入院（图1a）。查体：左小腿全段压痛，异常活动及骨擦感明显。足背动脉及胫后动脉搏动均未触及。足趾跖屈肌力3+级，不能主动背伸，足背及足底感觉减退，第1、2、3 趾跖侧感觉减退最明显。膝关节肿胀、压痛明显，髌骨向近侧移位且活动度明显增大，内、外翻应力试验阳性。X 线片示胫骨远段、近端粉碎骨折、移位明显，髌骨明显上移，腓骨多段骨折、移位明显（图1b）。入院诊断：左小腿开放性骨折（Gustilo ⅢC 型）。给予急诊清创、胫骨骨折有限复位、钢针及外固定架固定，术中见小腿前外侧皮肤大面积缺损；胫前肌、足 长伸肌、趾长伸肌中部1/3 缺失；胫前血管、腓血管及腓深神经、腓浅神经亦缺损；胫神经挫伤，但连续性好；足 长屈肌、趾长屈肌均严重撕裂，跟腱未断裂。探查发现腘动脉内膜撕裂、栓塞，切除腘动脉栓塞段直至内膜光滑的健康部位，缺损约5 cm，取健侧大隐静脉移植修复，吻合完毕用温盐水纱布覆盖左小腿，约10 min 后踝管处胫后动脉及足背动脉逐渐恢复搏动，足部血运恢复。抗生素骨水泥覆盖皮肤缺损区，无菌敷料包扎。术后抬高患肢，给予补液、抗炎、消肿及预防血管痉挛、抗凝等治疗。术后创面每天换药，未出现感染，足背动脉搏动持续有力，伤后7 d 去除骨水泥，大段胫骨及腓骨外露（图1c）。

图1 患者，男，31 岁，左小腿开放性骨折（Gustilo ⅢC 型）。1a: 左小腿畸形明显、骨外露，足趾血运差，急诊手术发现胫前血管、腓血管缺损，腘动脉内膜撕裂、栓塞，移植右小腿大隐静脉修复；1b: X 线片示胫腓骨多段粉碎骨折、移位明显，给予急诊外固定架固定；1c: 伤后7 d，创面分泌物无异味，周围无红肿及皮温升高，体温正常；1d～1f: 伤后2 个月行皮瓣移植术，显露上次已游离的右小腿胫后血管段（长20 cm），准备切断后移至对侧桥接股血管与皮瓣血管；切取的右小腿胫后血管段近端已与股血管及膝降静脉吻合，其远端暂由血管夹夹闭；股前外侧皮瓣切取待吻合；胫后血管段远端内的1 动2 静分别与皮瓣血管蒂相对应血管端端吻合，一次通血成功；1g: 伤后4.5 个月行胫骨截骨矫形及髌韧带止点重建术后X 线片示胫骨恢复正常力线，髌骨向远侧移至正常位置；1h: 胫骨截骨矫形术后2 个月，患肢恢复力线与长度，外观满意，膝关节活动度0°～90°。

患者伤后2 周时出现柏油样大便，急查血常规：WBC 14.7×109/L，RBC 1.5×1012/L，Hb 46.0 g/L，Hct 13.0%，PLT 569×109/L，血管介入科急诊行导管介入治疗，术中发现十二指肠出血，源自胃十二指肠动脉近中段一分支，即行栓塞治愈。经过输血及营养支持治疗，患者身体状况逐渐恢复。期间经过持续换药，创面坏死组织及分泌物明显减少，肉芽组织逐渐新鲜，小腿近端肌肉组织丰富部位的创面植皮1 次。

伤后1 个月，去除胫骨外固定架，其远段骨折改为钢板固定（此时近端骨折已畸形愈合，待后期处理），钢板及胫骨中下段骨外露。

因患者左小腿胫前动脉及腓动脉均已缺损，仅靠胫后动脉供血，同时为避免交腿固定带来的不适，决定切取右小腿长段胫后血管进行桥接、切取右股前外侧皮瓣游离移植修复左小腿创面。考虑到该术耗时较长，为减轻创伤打击，手术分2 次进行（前后间隔5 d）。第1 次（伤后2 个月）：先探查左大腿远段内侧的股动脉及伴行股静脉（仅1 条），术中判断受区血管供血后即缝合该切口；解剖、游离右小腿胫后血管（约20 cm），切断分支，保留主干，将该段胫后血管远近端同时夹闭，观察10 min，确定右足血运未出现异常，即去除血管夹后缝合右小腿切口；最后按照左小腿皮肤缺损区的形状和大小，设计右股前外侧皮瓣，切开皮瓣周缘皮肤，于深筋膜与肌膜之间向术前定好位的皮支分离，再沿皮支逆向游离，直到旋股外侧血管降支起始部，最后皮瓣仅靠旋股外侧血管降支发出的一皮支相连，观察皮瓣血运良好，遂将其原位缝合，以备下次手术移植之用。5 d 后行第2 次手术：显露、切取上次手术已游离的右侧胫后血管（1条胫后动脉及2 条伴行静脉）（图1d），将胫后动脉近端与股动脉行端侧吻合；原计划将较粗的伴行静脉近端与股静脉端侧吻合，但实际操作困难，为保证吻合质量，先阻断股静脉回流30 min，观察左足无肿胀，即改为端端吻合；较细的伴行静脉近端与膝降静脉端端吻合，将近端吻合完毕的胫后血管段放置于左膝前内侧开放通道内。切取上次已游离好的右股前外侧皮瓣（图1e），将胫后血管段远端内的1 条动脉、2 条静脉分别与皮瓣血管蒂相对应血管端端吻合（图1f），皮瓣一次通血成功。

伤后4.5 个月行左胫骨近端截骨矫形、钢板内固定、髌韧带止点重建术（图1g）。伤后6.5 个月外观满意，患肢恢复力线与长度，膝关节活动度0°～90°（图1h）。

2 讨 论

传统手段治疗胫骨Gustilo IIIB 和IIIC 型骨折，存在住院时间长、预后差以及较高的截肢率等弊端［5］。随着显微外科技术的发展以及游离组织瓣的广泛应用，实现了对软组织及骨缺损的早期有效修复重建，显著提高了保肢率［6，7］。早期常用的组织瓣包括背阔肌、股直肌肌瓣等，后来皮瓣（例如股前外皮瓣）的应用越来越普遍［8］。因为与前者相比，后者术后能更直观、及时地观察血运，肢体救治成功的概率更高，也利于后期的植骨、骨搬移或肌腱移植等功能重建手术［9，10］。

随着“损伤控制骨科”理念的发展，分期治疗进行保肢的观念得到越来越广泛的接受，在优先保证患者生命安全的前提下，取得了显著的临床效果［11］。

本例患者采用包括显微外科技术在内的分期治疗方案，取得了满意的效果，现总结如下：（1）皮瓣移植前，尽量将主要骨折钢板固定，便于后期皮瓣安放及血管吻合；（2）术前仔细评估受区血管情况，患者受伤时胫前血管、腓血管大段缺损，腘动脉栓塞，经移植对侧大隐静脉修复。胫后血管周围软组织损伤亦较重。经过术前多普勒检查及术中探查，发现患肢股动脉远段适合作为受区供血动脉；（3）术前一般用笔式多普勒超声探测仪定位皮瓣皮支并标记，有条件的还是建议使用高频B 超探测，确定皮支的确穿出深筋膜并进入浅筋膜内；（4）切取皮瓣时先从外侧切开，于深筋膜下向内侧小心游离，确定看到皮支进入皮瓣并触摸到其搏动，再分离皮瓣近端的股外侧肌与股直肌间隙，此时很容易发现旋股外侧动脉降支，将其夹闭，确定进入皮瓣的皮支确由其发出方可继续游离；（5）因患肢胫前动脉及腓动脉均已缺损，远端仅靠胫后动脉供血，为避免交腿带来的不适，切取健侧小腿长段胫后血管桥接皮瓣蒂部血管与患侧的股血管；（6）考虑到皮瓣移植手术耗时较长，且患者伤后2 周出现过一次十二指肠应激性溃疡，为保证患者安全，手术分两次进行；（7）伤后4.5 个月患者身体恢复后，行左胫骨近端截骨矫形及髌韧带止点重建术，术后患肢恢复正常力线，韧带止点及骨折均顺利愈合。

综上所述，小腿Gustilo ⅢC 型损伤的救治复杂，需要在损伤控制与缩短治疗周期之间找到最佳平衡点，制定出最佳的个性化治疗方案，严密实施操作，方可获得满意疗效。