高成云 尚旭亚 张志凌 肖平

(1南部战区海军第二医院关节创伤骨科,海南 三亚 572000;2海口市第三人民医院骨科)

踝关节骨折是临床常见的骨折之一,需要手术治疗,严重的踝关节骨折与远端胫腓联合的破坏相关,远端胫腓联合损伤约占所有踝关节骨折的13%〔1〕。远端胫腓联合损伤治疗不当可能导致踝关节不稳、踝关节持续疼痛和功能障碍,最终导致骨关节炎〔2〕。因此,在治疗踝关节骨折合并远端胫腓联合损伤时,有必要保持稳定的复位和固定。皮质螺钉固定是治疗远端胫腓联合损伤的传统方法关于使用螺钉固定治疗韧带联合损伤,仍存在一些问题〔3〕。如螺钉固定需要在术后6～16 w拆除植入螺钉,如果不拆除螺钉,则会导致螺钉松动断裂,患肢负重运动后可能发生局部刺激或骨溶解〔4〕。即使负重运动时螺钉没有断裂,螺钉的存在也可能与踝关节功能不佳有关。手术切除螺钉不仅会增加再手术的医疗费用,而且还会增加约22%的并发症发生率。因此,确定螺钉固定治疗远端胫腓联合损伤的替代方法很重要。目前带袢钢板弹性固定的使用正在迅速增加,该技术具有以下潜在的优势:允许在韧带联合处进行生理性微运动,可以更早地恢复负重,减少了硬体疼痛的风险,不需要移除内固定,没有螺钉断裂和随后复发的韧带联合分离风险〔5～7〕。本研究旨在比较带袢钢板弹性固定与皮质骨螺钉固定治疗老年踝关节骨折下胫腓损伤的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2019年5月至2022年5月在南部战区海军第二医院与海口市第三人民医院就诊的踝关节骨折下胫腓损伤患者124例,根据治疗方案不同,随机分为研究组和对照组各62例。纳入标准:(1)通过CT 与 X 线片确诊踝关节骨折合并下胫腓联合离;(2)年龄≥60岁;(3)远端胫腓联合损伤;(4)至少随访6个月。排除标准:(1)同侧远端腓骨周围有伤口的开放性骨折;(2)术前采用双能X线骨密度仪测量评分<-2.5分;(3)体质量指数(BMI)>25 kg/m2。对照组平均年龄(63.24±1.02)岁;男29例,女33例;开放性损伤30例,闭合性损伤32例;旋后外旋型15例,旋前外展型24例,旋前外旋型23例。研究组平均年龄(63.65±1.44)岁;男26例,女36例;开放性损伤28例,闭合性损伤34例;旋后外旋型17例,旋前外展型27例,旋前外旋型18例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究得到南部战区海军第二医院联合海口市第三人民医院医学伦理委员会的批准,患者在纳入研究前均知情同意。

1.2手术方案 对照组接受皮质骨螺钉固定。两组患者均接受持续硬膜外麻醉或脊柱联合麻醉。对有上述麻醉禁忌证的患者行全身麻醉。患者被置于仰卧位。对于接受皮质螺钉固定的患者,踝关节置于5度背屈位。在胫骨远端关节面上方2～3 cm处插入3.5 mm的皮质螺钉,穿过腓骨。如果钢板放置在腓骨外侧,皮质螺钉穿过钢板孔,在水平面上前后倾斜20～30 °,并与胫骨远端关节面平行。根据螺钉插入时的阻力,3个皮质,包括腓骨的2个皮质和胫骨外侧皮质,或固定4个皮质,其中腓骨和胫骨各2个皮质。研究组接受带袢钢板弹性固定。固定腓骨、后踝和内踝后,再次确定下胫腓联合在手术中是否受损。如果Hook试验显示腓骨向外移动超过4 mm,手术期间透视下的胫腓骨间隙超过4 mm;外旋应力位X线片显示内侧间隙增大,表明下胫腓联合分离,踝关节不稳定。在踝关节向后延伸5°的位置,应暂时恢复下胫腓联合,并用点式复位钳固定。在透视下确认骨折和下胫腓联合恢复良好后,从腓骨侧向前倾斜15～20 °,将导向销放置在保留位置,即导向销的插入方向应与踝关节的运动轴一致。使用导销临时固定位置。通过荧光镜检查并确认导销再次处于良好位置后,使用专用空心钻钻孔。环形钢板通过导向销引入,并在胫骨侧翻转。如果断口固定,则可以拧紧环形钢板。如果骨折暂时固定,则在骨折最终固定时,可以再次拧紧环形钢丝。尾线可直接切割,不需打结。

1.3评价指标 (1)分别记录手术时间、术中失血量、达到完全负重活动时间。(2)分别于术后3 d、3个月、6个月采用Baird-Jackson踝关节评分系统(包括疼痛、踝关节功能和踝关节X线)评估踝关节功能,评分如下:优,96～100分;良,91～95分;可,81～90分;差,≤80分。(3)分别于术后3 d、3个月、6个月采用视觉模拟评分(VAS)评估踝关节疼痛程度。(4)记录术后并发症,包括伤口感染、骨折未愈合、内固定松动、胫腓联合再次分离。

1.4统计学分析 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术中及术后指标对比 研究组平均手术时间明显高于对照组(P<0.001),平均术中失血量与对照组无统计学差异(P>0.05),平均达到完全负重活动时间明显低于对照组(P<0.001)。见表1。

表1 两组术中及术后指标对比

2.2两组术后踝关节功能对比 两组术后3 d踝关节功能无统计学差异(P>0.05),但术后3个月及6个月,研究组踝关节功能明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后踝关节功能对比(n,n=62)

2.3两组术后踝关节疼痛程度对比 两组术后3 d VAS无统计学差异(P>0.05),但术后3个月及6个月时,研究组VAS明显低于对照组(P<0.001)。见表3。

表3 两组术后踝关节疼痛程度对比分,n=62)

2.4两组并发症对比 对照组并发症总发生率(32.26%,其中伤口感染、固定松动各7例、骨折未愈合4例、胫腓联合再次分离2例)与研究组(22.58%,其中伤口感染和内固定松动各5例、骨折未愈合和胫腓联合再次分离各2例)无统计学差异(χ2=1.460;P=0.227)。

3 讨 论

踝关节骨折是常见的损伤,据报道1%～11%的踝关节骨折和20%的手术治疗的踝关节骨折都伴有胫腓联合损伤〔8〕。人们开始意识到涉及肌腱联合的踝关节损伤可能更常见,因为胫腓联合损伤的发生率一直在增加〔9〕。这可能是由于临床对胫腓联合损伤的临床诊断、解剖学和生物力学有了更好的认识和理解。解剖重建和手术固定远端胫腓联合对获得最佳疗效至关重要,误诊或对胫腓联合损伤处理不当可导致慢性踝关节不稳,伴有持续性踝关节疼痛、早期创伤后关节炎,最终踝关节发生关节炎改变〔10〕。远端胫腓联合包括两根骨头和四根韧带;胫骨和腓骨的远端形成骨的部分,并由远端胫腓前韧带、远端胫腓后韧带、横韧带和骨间韧带连接。远端胫腓联合使胫骨和腓骨在踝关节运动时以动态关系运动〔11〕。有研究认为,远端胫骨和腓骨的连接不仅是一个联合,也是一个滑膜关节〔12〕。稳定胫腓联合的理想植入物应足够坚固。在临床实践中,多年来使用了各种不同的策略,但对于最佳治疗方法仍没有共识。皮质骨螺钉固定是一种简单的方法,被认为是标准的治疗方法。然而,皮质骨螺钉固定有几个缺点:固定时间长及相关并发症,螺钉拆除后韧带联合变宽较晚,螺钉松动,螺钉断裂,需要第二次手术拆除螺钉〔13〕。目前,带袢钢板弹性固定已经被广泛应用,其允许胫腓骨关节的生理运动,同时保持踝关节的复位〔14〕。Wang等〔15〕研究比较了仿生、皮质骨螺钉和带袢钢板弹性固定治疗胫腓联合损伤的生物力学比较。发现仿生固定至少与带袢钢板弹性固定性能相当;与皮质骨螺钉固定相比,其还允许胫腓联合有更多的生理性运动,可以作为胫腓联合固定的一种可行选择。该结果与本研究相似。本研究发现,患者接受带袢钢板弹性固定后,平均达到完全负重活动的时间低于接受皮质骨螺钉的患者,带袢钢板弹性固定术后患者踝关节功能恢复更好,疼痛感更弱。

综上,与皮质骨螺钉固定相比,带袢钢板弹性固定治疗老年踝关节骨折下胫腓损伤可以明显缩短达到完全负重活动的时间,改善踝关节功能,更好地降低术后疼痛感,且不增加并发症的发生率。