刘运麟 彭厚坤 罗朝朗 罗继敏 吴家宽

(贵州省黔南州人民医院 1病理科,贵州 都匀 558000;2胃肠甲乳外科;3肿瘤科)

研究发现〔1〕,老年乳腺癌对治疗反应差,其预后要明显差于中青年患者。外科手术、化疗、放疗、分子靶向及免疫治疗是乳腺癌的主要治疗方式。虽然符合指征的乳腺癌患者外科手术能够明显获益,但大多数乳腺癌患者确诊时分期较高,暂无法符合手术指征。新辅助化疗(NAC)起初针对的正是此类人群,通过杀灭癌细胞,降低乳腺癌的分期,是局部晚期乳腺癌的标准化治疗方法〔2〕。近些年来,NAC还被用于能够手术的早期乳腺癌患者,能够有效地缩小手术范围,为保乳提供条件〔3〕。虽然NAC具有广泛的优点,但其并非对所有乳腺癌患者均有效,如何准确地预测患者对NAC的反应有助于确定临床方案和进行预测评估。乳腺癌组织中雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)及人表皮生长因子(Her)-2是预测治疗反应和预后评估的经典分子标志物。本研究探讨老年乳腺癌NAC治疗前后HER-2、ER和PR表达变化情况及其与患者预后的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性收集2015年7月至2018年6月贵州省黔南州人民医院收治的147例老年乳腺癌患者,年龄:76～84岁60例(40.82%),60～75岁87例(59.18%),原发灶部位:左乳73例(49.66%),右乳74例(50.34%);原发灶分期:T2期38例(25.85%),T3期102例(69.39%),T4期7例(4.76%);淋巴结分期:N0期42例(28.57%),N1～N2期94例(63.95%),N3期33例(22.45%);手术方式:改良乳腺癌根治术130例(88.44%),保乳手术17例(11.56%)。纳入标准:(1)老年女性,年龄≥60岁;(2)乳腺癌经病理诊断明确;(3)接受了NAC治疗;(4)TNM分期为Ⅱ～Ⅲ期。排除标准:(1)无相应病理学证实;(2)TNM分期为Ⅰ期或Ⅳ期;(3)因各种原因未行NAC治疗;(4)患者既往接受过手术治疗、内分泌治疗、化疗或放疗;(5)复发性乳腺癌患者;(6)临床、病理资料不全,无法分析者。

1.2治疗方法 NAC方案:本中心采用标准的TAC新辅助化疗方案〔4〕,即多西他赛75 mg/m2+多柔比星 50 mg/m2+环磷酰胺 500 mg/m2。化疗周期为21 d,术前共进行2～4个疗程的NAC。化疗结束后2 w,依据实体瘤反应评价标准1.0〔5〕为标准评估NAC的病理疗效和临床疗效。若NAC后手术标本中无浸润性肿瘤细胞则为病理完全缓解(PCR)。临床疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)。其中CR定义为肿瘤完全消失超过1个月时间;PR为肿瘤体积缩小≥30%且持续超过1个月;SD为肿瘤体积缩小<30%或增加<20%;PD为肿瘤体积增加≥20%或出现新的病灶。将CR+PR归为临床有效,而SD+PD归为临床无效。NAC后手术方案:患者NAC结束后进行评估,无明显禁忌的情况下行乳腺癌改良根治术或保乳手术。手术标本经甲醛溶液固定后送至病理科进行检测。

1.3免疫组化检测及其判定 NAC前空心针和外科手术后标本经10%甲醛溶液固定,常规切片。石蜡切片经二甲苯脱蜡、梯度酒精水化和高温抗原修复后,滴加相应的一抗,4 ℃孵育过夜,第2天磷酸盐缓冲液(PBS)洗净后滴加二抗。二氨基联苯胺(DAB)显色,苏木素衬染细胞核后封片、拍照。一般认为,PR和ER着色细胞<1%为阴性,1%～25%为阳性(1+),26%～50%为中等阳性(2+),>50%阳性为强阳性(3+)。Her-2染色判定:无反应或<10%的肿瘤细胞瘤染色为阴性(0),≥10%的肿瘤细胞微弱或隐约可见膜染色为阳性(1+),≥10%的肿瘤细胞有弱到中等染色为中等阳性(2+),≥10%的肿瘤细胞强染色为强阳性(3+)。一般认为3+提示Her-2存在过表,而0～2+提示Her-2无过表达。

1.4随访 通过电子病历系统收集患者的临床和病理资料,包括年龄、原发灶部位、TNM分期等。对所有纳入的患者进行电话随访,随访终点为无病生存期(DFS),即从外科手术切除至患者局部复发或远处转移的时间间隔。对于失访或至随访截止日期(2022年1月31日)仍未达随访终点的病例作为删失数据处理。

1.5统计学分析 采用SPSS25.0软件进行χ2检验,使用单因素和多因素Cox等比例风险模型明确影响患者DFS的危险因素。

2 结 果

2.1NAC疗效与化疗前ER、PR和Her-2表达情况的关系 147例患者中共25例(17.01%)获得PCR。ER阴性患者发生PCR的比例显著高于ER阳性患者(P<0.05);PR阴性患者发生PCR的比例显著高于PR阳性患者(P<0.05)。Her-2过表达患者与非过表达患者PCR发生率无显著差异(P>0.05)。ER和PR阳性、阴性患者临床疗效有效率无显著差异(P>0.05);Her-2过表达和无过表达患者临床有效率无显著差异(P>0.05)。见表1。

2.2NAC前后ER、PR和Her-2变化情况 除去25例获得PCR患者,剩余122例患者化疗后ER和PR阳性率及Her-2过表达率同NAC前差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 老年乳腺癌患者NAC前后ER、PR和Her-2阳性情况〔n(%)〕

2.3影响患者DFS的单因素和多因素分析 患者中位随访时间为46(33～57)个月,共有87例(59.18%)的患者达随访终点。单因素和多因素分析结果表明,TNM分期过高、ER阴性、PR阴性及Her-2过表达是患者DFS预后不良的独立危险因素。见表3。

表3 影响老年乳腺癌患者DFS的单因素和多因素Cox回归分析

3 讨 论

NAC是目前临床管理局部晚期乳腺癌的常用模式,有助于降低肿瘤负荷,使原本丧失手术机会的患者重新获得外科手术机会。此外,NAC还可以抑制肿瘤细胞扩散和降低远隔处转移风险、检测乳腺癌细胞对所用化疗药物和方案的敏感性等〔6〕。

研究〔7,8〕表明,NAC后获得PCR的乳腺癌患者预后要明显优于未获得PCR患者,因而PCR是NAC的关键所在。既往文献〔9〕报道,目前临床常用的蒽环类药物联合紫杉醇类药物进行NAC后获得PCR的比例约为20%,本研究所报道结果与其相近。

乳腺癌细胞的生长、增殖等过程受体内雌孕激素的调控〔10〕。ER和PR已成为乳腺癌病理常规检测项目,不仅对治疗具有一定的指导意义,而且还与患者的预后有关。本研究结果说明,ER和PR阴性的乳腺癌对NAC更为敏感。这一结果与Lips等〔11〕及周晓芳等〔12〕研究结果相一致。目前其中的具体分子机制仍不十分明确,猜测可能是因为ER和PR阴性的乳腺癌分化差,对内分泌治疗不敏感,其分裂增殖活性高,因而可能对化疗药物更为敏感〔13〕。Her-2属于原癌基因表达的蛋白,其过表达常提示预后不良。本研究结果提示,ER和PR可能较Her-2更能预测乳腺癌患者对NAC的反应情况。

本研究结果表明,NAC后ER、PR和Her-2表达并未出现显著性改变。目前学界关于NAC对ER、PR和Her-2表达影响的研究结果仍未达成统一意见。如Yang等〔14〕研究发现,12.4%、15.9%和15.0%的患者NAC后分别发生ER、PR和Her-2转变。也有研究〔15〕结果表明,NAC后ER和PR转换差异并无统计学意义。文献里甚至有报道认为NAC后ER和PR出现由阴性转为阳性。如Gahlaut等〔16〕报道,NAC后12%、14.5%和7.1%的患者发生ER、PR和Her-2转换,主要是ER由阴性转为阳性及Her-2由阳性转为阴性。猜测可能与NAC杀灭ER阳性的肿瘤细胞,残留ER阴性的细胞有关。

本研究结果表明,ER和PR阳性是乳腺癌患者预后的保护性因素,而Her-2过表达是预后不良的危险因素。ER和PR阳性的患者对内分泌治疗多反应良好。既往报道〔17〕认为,ER和(或)PR阳性的乳腺癌患者预后要明显优于阴性患者。Her-2过表达的乳腺癌多伴有Ki-67升高,表明肿瘤细胞分裂增殖旺盛,容易早期发生远处转移〔18〕。

本研究存在一定的局限性。首先,本研究为单中心研究,研究结论需多中心证实;其次,本研究样本量较小,需要更大样本量对NAC前后ER、PR和Her-2的转换进行研究;最后,本研究为回顾性设计,其他可能影响患者预后的因素并未予以考虑。

综上,ER、PR阴性患者发生PCR的比例显著高于ER和PR阳性组。NAC后ER和PR阳性率及Her-2过表达率同NAC前差异无统计学意义。因此ER和PR阴性的乳腺癌患者对NAC可能更为敏感。NAC前ER、PR和Her-2状态可能有助于患者的预后评估。