田晶 刘海波 蔡利颖 刘学会

(1吉林省一汽总医院神经内科,吉林 长春 130011;2吉林大学第一医院乐群分院急诊医学科)

急性缺血性脑血管病为最常见的脑卒中类型,轻型脑卒中通常是指神经功能缺损程度相对较轻的脑梗死,占缺血性脑卒中人群46.4%。轻型脑卒中虽然临床症状轻微,但复发率高,可以出现进展性脑卒中甚至死亡,需要患者及临床医生引起充分重视。脑微出血(CMBs)属脑小血管病影像学概念,是由于脑内微小血管(直径<200 μm)破裂或渗漏引起局部表现,影像学上以微、小出血为主要损害,病灶直径<5 mm,临床上常无明确临床症状,其诊断主要基于影像学技术的应用。CMBs在磁敏感序列上表现为直径<10 mm的圆形或类圆形低信号,周围无明显水肿影像,病灶界限清楚〔1〕。目前有研究认为,CMBs的存在与脑卒中的发生有相关性,微出血可以使脑梗死及脑出血的发生率增加〔2〕;CMBs数目较多时,抗血小板聚集及溶栓治疗〔3～6〕的相关出血风险将极大的增加。本文拟分析多模态磁共振成像微出血对老年轻型脑卒中患者病情评估及预后。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取吉林省一汽总医院神经内科2020年1月至2021年12月符合急性轻型缺血性脑卒中病例246例,患者首次发病,且发病后48 h内入院。纳入标准:(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断的急性脑梗死患者,其中轻型脑卒中定义为美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分≤5分;(2)所有入组患者入院后48 h内完善头部磁共振检查,同意接受相关化验及检查。排除标准:(1)体内有金属、心脏起搏器等磁共振检查禁忌证及其他原因不能耐受磁共振成像者;(2)既往有颅内出血史及颅脑手术、外伤史;(3)合并严重的心、肝、肾功能障碍者;(4)不能配合相关检查及随访者。

1.2收集一般临床资料 收集入组患者一般资料及实验室指标,包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、既往有无脑梗死病史、高血压、糖尿病、冠心病、房颤、抗血小板药物使用情况、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、尿酸、空腹血糖、三酰甘油(TG)、同型半胱氨酸(Hcy)水平及入院时 NIHSS 评分。随访患者1年后血管病的发病情况及生活能力评分。

1.3患者CMBs的数量及分布部位 (1)磁敏感检测设备:GE SIGNATM Creator 1.5T。 (2)依据 SWI 的成像结果对CMBs 进行判定,CMBs 的判定由2位放射科医师及 1 位高年资神经专科医师共同完成,以保证诊断的一致性及准确性。依据判定结果,将入组患者分为 CMBs 组及无 CMBs组。CMBs 的诊断:在 SWI 上表现为直径<10 mm的圆形或类圆形低信号区,界限清楚,周围无水肿,排除钙化。 (3)CMBs 的数目分级: 依据 CMBs 观测量表其分级,轻度:1级,CMBs 1～2个;中度:2级,CMBs 3～10个;重度:3级,CMBs>10个。 (4)CMBs 的分布部位: 依据药物依从性评定量表(MARS)〔7〕将 CMBs区域进行分布分型,①脑叶型,包括额、颞、顶、枕叶皮质和皮质下白质;②深部脑组织型,包括基底节、丘脑、内囊、外囊、胼胝体、深部和脑室旁白质; ③幕下型,包括脑干、小脑;④混合型,累及上述两个以上区域的病例。

1.4统计学方法 采用SPSS26.0软件进行t检验、单因素ANOVA检验、χ2检验、非参数秩和检验及多元Logistic 回归分析。

2 结 果

2.1CMBs区域分布及分型 246例患者中,未发生微出血患者136例(55.28%)。微出血分级:1级46例(41.82%),2级35例(31.82%),3级29例(26.36%)。分布:脑叶18例(16.36%),深部脑组织型42例(38.18%),幕下型15例(13.64%),混合型35例(31.82%)。

2.2有、无CMBs两组临床资料比较 按照患者是否存在微出血分为无CMBs组与有CMBs组,两组性别、高血压、糖尿病、脑白质疏松、既往缺血性脑血管病史、抗血小板药物或他汀类药物服用史差异有统计学意义(P<0.05)。两组年龄、吸烟史、饮酒史、LDL-C、HDL-C、TC、TG、Hcy、尿酸水平差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 有、无CMBs两组临床资料比较

2.3二元Logistic回归分析 脑白质疏松〔OR(95%CI):6.329(2.349～17.050)〕、既往缺血性脑血管病病史〔OR(95%CI):4.444(2.208～8.941)〕为CMBs的独立危险因素(P=0.002,0.005)。

2.4不同程度脑微出血患者危险因素 CMBs 1、2、3级脑白质疏松、既往有缺血性脑血管病史差异有统计学意义(P<0.05),CMBs 2级和3级Hcy水平有统计学差异(P<0.05),见表2。

表2 不同分级CMBs临床资料比较

2.5出院后3个月随访预后分析 246例患者在出院后3个月进行电话随访,无失访患者,继续遵嘱二级预防治疗212例,未遵嘱使用抗栓治疗34例,两组二级预防抗栓治疗方案比较无统计学差异(P>0.05)。两组出院时与出院后3个月mRS评分无明显差异(P>0.05)。出院3个月内复发性缺血性脑卒中合并CMBs组与无CMBs组差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 出院后3个月急性缺血性脑卒中合并CMSs 组与CMSs 阴性组预后比较〔n(%)〕

3 讨 论

研究表明,微出血增加脑卒中的发生风险,随着微出血数量的增多,脑梗死患者进行溶栓治疗及抗血小板治疗时,发生出血的风险同步增加,因此,对患者微出血情况进行评估,制定合理的脑梗死治疗方案尤为重要。目前我国缺血性脑卒中占脑卒中85%,在所有缺血性脑卒中人群中轻型脑卒中占比约为46.4%。而老年人群中,脑血管病的比例随年龄的增加呈现高发趋势,轻型脑卒中虽然临床症状轻微,但复发率高,可以出现进展性脑卒中甚至死亡,需要患者及临床医生引起充分的重视。

本研究认为,老年人群急性缺血性脑卒中合并CMBs比较多见,患者性别、高血压、脑白质疏松、既往缺血性脑血管病史、抗血小板药物或他汀类药物服用史的构成比是微出血的危险因素。因此,应该对急性脑梗死患者的抗血小板治疗,在微出血方面加以关注,对于混合型多个微出血患者,常规阿司匹林合并氯吡格雷的双抗治疗需要慎重,尤其对于高龄老人。脑白质疏松目前没有临床诊断,只是影像学表现,但越来越引起神经科医生的重视,本研究发现,脑白质异常和微出血存在一定相关性,混合型患者白质疏松的发生更高,程度更重。Lau等〔11〕对脑梗死患者进行为期1年和5年随访发现,1年后常规抗血小板治疗的患者CMBs发生颅内出血的风险较缺血性脑卒中复发的获益低,但5年颅内出血的风险与抗血小板治疗密切相关,且在CMBs≥5个时,患者给予常规抗血小板治疗,1年后发生颅内出血的风险明显增加,甚至超过抗血小板治疗的预防复发的获益。随着研究的深入及随访时间的延长,样本量的增加,患者的风险相关性会有一些变化,总之,CMBs的数量及抗栓治疗的时长可以作为判断脑缺血治疗的获益与颅内出血风险的评估指标。对于微出血较多的患者仍需强调个体化治疗,需要综合评估抗栓治疗的方案及治疗时长。