龚伟伟,王书奎,业海燕

(南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院医务处病案室 210006)

国家卫生健康委发布《病案管理质量控制指标》,包括人力资源、书写时效、重要记录、诊疗记录、归档质量5个维度27个指标,旨在提升病案质量管理的科学化、精细化水平和病案内涵质量,同时“提高病案首页主要诊断编码正确率”也被列入国家十大医疗质量安全改进目标之一[1-2]。随着疾病诊断相关分组(DRG)支付改革全面推开,病案管理由粗放化运行逐渐走向精细化管理,而病案内涵质量监管无疑是病案管理中的核心[3-5]。目前在病案内涵质量监管中多“重形式、轻内容,重信息、轻人工”,常出现以形式核查取代内涵监管,以信息监控取代人工检查的现象,内涵质量监管往往陷入少标准、缺抓手、难管理的尴尬境地[6-10]。本文系统性研究病案内涵质量监管问题,从涉及的内容端、环境端、制度端、医师端4个方面,提出加减乘除法综合管理手段,旨在全面提升病案质控质量。

1 资料与方法

1.1 资料来源

南京市第一医院及14家医联体单位(其中三级医疗机构3家、二级医疗机构7家、基层医疗机构4家)2021年开展加减乘除综合管理手段监管病案内涵质量活动1年,随机抽取2020年末和2021年末出院患者病历各2 210份,其中手术科室和非手术科室各1 105份,且检查病历的结构保持一致。

1.2 方法

1.2.1加减乘除法开展病案内涵质量监管内容

1.2.1.1内容端作加法,增加重点环节质控内涵

(1)针对重点环节如围手术期病程……