毕明昊，杜发会，司 枫

（沛县人民医院骨科，江苏 徐州 221600）

踝关节骨折时通常会伴有三角韧带损伤，且通常因骨折脱位类型复杂，使治疗难度加大。切开复位内固定是通过手术暴露骨折部位，在直视下进行复位，同时用金属植入物维持骨折复位后的对位状态，以恢复踝关节的结构与稳定性为原则恢复解剖复位，从而恢复踝关节功能。锚钉修复三角韧带手术简单，能够避免外侧切开导致的局部组织二次损伤，且锚钉材质可靠，可牢固抓持骨皮质，使韧带愈合过程中不受干扰，一定程度上起到早期重建三角韧带的作用[1]。但目前对于修复三角韧带损伤存在争议，部分学者认为，由于三角韧带解剖位置特殊，且其可自行修复，不应进行修复术治疗[2]；但也有学者认为，三角韧带作用较为关键，可稳定踝关节，因此需及时修复，否则会导致踝部疼痛与踝关节不稳等[3]。本研究旨在分析对急性踝关节骨折合并三角韧带损伤患者实施切开复位内固定并辅以锚钉修复三角韧带对患者骨碱性磷酸酶（BALP）、骨钙素（BGP）、Ⅰ型前胶原氨基端延长肽（P Ⅰ NP）的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以随机数字表法将沛县人民医院2019年2月至2021年6月收治的56例急性踝关节骨折合并三角韧带损伤患者分为两组，各28例。对照组患者年龄20～69岁，平均（45.38±0.67）岁；男性16例，女性12例；病程1～7 h，平均（4.12±0.32） h。观察组患者年龄21～70岁，平均（45.63±0.54）岁；男性14例，女性14例；病程1～8 h，平均（4.13±0.27） h。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：符合《实用骨科学》[4]中急性踝关节骨折合并三角韧带损伤的诊断标准者；X线检查显示内踝与距骨的间隙在4 mm以上者；均为闭合骨折等。排除标准：近期接受过骨折手术者；合并感染疾病者；凝血功能障碍者等。研究经沛县人民医院医学伦理委员会批准，患者对本研究手术方法及术后并发症均知晓并签署知情同意书。

1.2 手术方法 对照组接受切开复位内固定：取侧卧位，垫高患肢，术中采用充气止血带对出血部位进行止血，充气时间低于90 min，切皮时，要给予对应抗感染处理，对骨折部位进行复位时，复位的顺序是先复位外踝，随后复位内踝，再复位后踝。逐层切开外踝，将骨折断端复位，将塑形后的腓骨远端钢板固定于腓骨外侧，钻螺钉通道时可将钻头换为粗克氏针，尽可能保留腓骨远端骨量。于内踝作弧形切口，探查内踝并保护大隐静脉，清理骨折部位的软组织，在垂直骨折线处固定2枚准备好的克氏针[邦标医疗科技（广州）有限公司，规格：0.6 mm]，对于三角韧带损伤部分用吸收线进行修补。于X线检查下观察应力位、踝穴位确定胫腓稳定性，若胫腓不稳定，可将下胫腓收紧，以螺钉的方式进行固定，螺钉需要将胫骨皮质、腓肌两侧钉穿。基于上述基础上，观察组接受锚钉修复三角韧带：对患者实施切开复位内固定，固定方法、流程与对照组相同。在此基础上，给予患者锚钉修复三角韧带。若患者的三角韧带断裂为浅层，可直接进行修复；若患者的三角韧带断裂为深层，可将三角韧带置入到内踝，缝合、固定三角韧带；若患者骨的断裂部位为骨附着点、体部，需要将三角韧带置入到距骨内，于内踝尖钻孔，采用褥式缝合的方式对钉尾部进行缝合，另外缝线由内踝骨穿孔，作固定式处理，术后，固定踝关节。

术后患者均应用石膏固定患肢，指导患者开展功能训练，在伤口愈合的情况下，石膏固定4～6周，术后10周开始行负重训练，依据患者的恢复状态，调整运动量。均于术后随访6个月。

1.3 观察指标 ①踝关节功能与疼痛评分。术前及术后1、3个月以美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足评分系统[5]评估患者踝关节功能，总分100分，分数与踝关节功能呈正相关；以视觉模拟疼痛量表（VAS）[6]评估疼痛情况，分值为0～10分，分值越高，疼痛越严重。②内踝间隙与距骨倾斜角。分别于术前、术后6个月采用X线对患者内踝间隙、距骨倾斜角进行测量，内踝间隙、距骨倾斜角越小，踝关节稳定性越强。③骨代谢指标。分别于术前、术后6个月患者空腹状态下采血（4 mL），离心（3000 r/min，15 min）分离血清，以全自动生化分析仪（日本株式会社日立高新技术有限公司，型号：日立7600-020）检测血清BALP、 BGP、 P Ⅰ NP。④并发症。观察两组术后切口感染、神经损伤及内固定断裂等发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，踝关节功能与疼痛评分、内踝间隙与距骨倾斜角、骨代谢指标为计量资料均经K-S法检验证实符合正态分布且方差齐，以(±s)表示，行t检验，多时间点组间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验；并发症为计数资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者踝关节功能与疼痛评分比较 与术前比，术后1、3个月两组患者AOFAS踝与后足评分系统评分逐渐升高，VAS评分逐渐降低，观察组上述评分变化幅度更大，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者踝关节功能与疼痛评分比较(分，±s)

表1 两组患者踝关节功能与疼痛评分比较(分，±s)

注：与术前比，*P＜0.05；与术后1个月比，#P＜0.05。AOFAS：美国足踝外科协会；VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别例数AOFAS踝与后足评分系统评分VAS评分术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月对照组2855.69±5.3775.43±5.27*83.26±4.41*#7.26±0.415.35±0.26*3.56±0.16*#观察组2855.36±5.7881.58±5.69*92.53±3.37*#7.23±0.373.34±0.51*2.13±0.13*#t值0.2214.1968.8380.28718.58036.705 P值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 两组患者内踝间隙与距骨倾斜角比较 与术前比，术后6个月两组患者内踝间隙与距骨倾斜角均减小，且观察组内踝间隙与距骨倾斜角减小幅度更大，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者内踝间隙与距骨倾斜角比较( ±s)

表2 两组患者内踝间隙与距骨倾斜角比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。

组别例数内踝间隙(mm)距骨倾斜角(°)术前术后6个月术前术后6个月对照组286.74±1.354.23±0.21*12.65±2.686.29±0.45*观察组286.89±1.242.36±0.35*12.34±2.474.25±0.37*t值0.43324.2430.45018.529 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 两组患者骨代谢指标比较 与术前比，术后6个月两组患者骨代谢指标升高，且观察组骨代谢指标升高幅度更大，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者骨代谢指标比较( ±s)

表3 两组患者骨代谢指标比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。BALP：骨碱性磷酸酶；BGP：骨钙素；P Ⅰ NP：Ⅰ型前胶原氨基端延长肽。

组别例数BALP(U/L)BGP(μg/L)P Ⅰ NP(μg/L)术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月对照组2873.33±10.25105.31±11.11*4.42±0.325.75±0.13*50.67±3.43106.48±4.75*观察组2873.32±10.23128.56±11.12*4.34±0.236.67±0.34*50.34±3.25130.53±5.56*t值0.0047.8271.07413.3740.37017.403 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 两组患者并发症发生情况比较 随访期间，对照组与观察组并发症总发生率相比，观察组更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

踝关节骨折合并三角韧带损伤是骨科常见疾病，踝关节由胫骨、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，是下肢重要的关节之一；三角韧带是踝关节内侧的韧带结构，对于稳定踝关节尤为关键，但易损伤。目前切开复位内固定是治疗该疾病常用方法，于C形臂X线机透视下，明确骨折情况进行复位，针对不同原因导致踝关节骨折进行对症治疗，并采用克氏针强化固定，保证复位后愈合良好。但三角韧带解剖结构复杂，临床对其是否进行修复存在争议。

相比于传统的修复术，锚钉修复三角韧带操作相对简单，切口小，且避免由于外侧切开而导致的局部组织损伤加重，进而减轻患者疼痛，促进关节功能恢复；此外，锚钉修复三角韧带末端有尾线，应用高低螺纹设计，修复损伤韧带时，可于骨组织处置入锚钉，不影响韧带愈合[7]。通过对比两组踝关节功能与疼痛评分、内踝间隙与距骨倾斜角发现，相较于对照组，术后1、3个月观察组患者AOFAS踝与后足评分系统评分更高，VAS评分更低；术后6个月观察组患者内踝间隙与距骨倾斜角均更小，提示对急性踝关节骨折合并三角韧带损伤患者实施切开复位内固定辅以锚钉修复三角韧带，能够有效改善其内踝间隙与距骨倾斜角，增加踝关节稳定性，促进踝关节功能恢复，缓解疼痛程度。

BALP主要反映成骨细胞活性，其表达量的增加提示成骨活性的增加；BGP是成骨细胞合成并分泌的一种活性多肽，其水平升高反映成骨细胞活性增加；P Ⅰ NP反映骨折愈合程度，其是新骨形成的特异性指标。本研究中，术后6个月观察组上述骨代谢指标均高于对照组，说明实施切开复位内固定辅以锚钉修复三角韧带，能够改善患者骨代谢指标。究其原因，切开复位内固定能够通过改善血液供应途径，促进新骨形成，提高成骨细胞活性，降低骨吸收程度，从而提高患者骨代谢水平，促进骨折愈合[8]；而三角韧带能够维持距骨的正常位置，三角韧带损伤后能够导致胫后肌腱及相应神经和血管的松弛，骨质血供不足，对骨骼造成伤害，而影响骨质愈合，采取锚钉修复三角韧带，恢复三角韧带功能，积极影响异位的神经和血管，且不会对周围软组织造成很大刺激，尾线强度大，促使骨 - 腱彼此贴合，从而改善骨代谢[9]。

此外，本研究中，观察组患者并发症总发生率低于对照组，说明实施切开复位内固定辅以锚钉修复三角韧带，安全性较高。锚钉修复三角韧带起止点撕脱伤，既修复了韧带连续性，又重建了三角韧带，操作相对简单，切口小，创伤较小，固定可靠，能更好稳定踝关节，安全性较高[10]。

综上，对急性踝关节骨折合并三角韧带损伤患者实施切开复位内固定辅以锚钉修复三角韧带，能够有效改善患者内踝间隙与距骨倾斜角，增加踝关节稳定性，促进踝关节功能恢复，缓解疼痛，并能够改善患者骨代谢指标，安全性较高，值得推广。