高嘉蔓

【摘 要】面部皮肤软组织的衰老主要由于韧带筋膜的松弛及真皮胶原的减少，导致皮下软组织的下垂及真皮的松弛。自然衰老及重力作用对韧带筋膜的牵拉，日晒等外因对真皮胶原的侵蚀造成了韧带的重力性下垂及真皮的包裹张力减弱最终导致面部衰老样外观，因此从生物力学角度设计联合治疗以达到面部紧致年轻化成为当前研究热点。本文主要从面部结构出发，根据面部生物力学相关概念进行方案设计，采用聚左旋乳酸注射与射频技术联合治疗，以达到面部年轻化目的。

【关键词】面部年轻化；面部韧带；聚左旋乳酸；单级回路射频

中图分类号：R318.01 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）14-0170-04

Method Design of Combined Treatment for Facial Tightening Based on Facial Biomechanics

GAO Jia-man

（Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200000， China）

【Abstract】 The aging of facial skin and soft tissue is mainly due to the relaxation of ligament and fascia and the reduction of dermal collagen， which leads to the sagging of subcutaneous soft tissue and the relaxation of the dermis. Natural aging and the traction of ligament fascia by gravity， the erosion of dermal collagen by external factors such as sunlight， the gravitational sagging of ligaments， and the weakening of dermal wrapping tension eventually lead to facial aging-like appearance. Therefore， how to design combined treatment from a biomechanical point of view to achieve facial rejuvenation has been a hot topic for many scholars. In this paper， starting from the facial structure， according to the related concepts of facial biomechanics， the scheme design is carried out， and the combined treatment of poly-L-lactic acid injection and radiofrequency technology is used to achieve the purpose of facial rejuvenation.

【Key words】Facial rejuvenation； Facial ligament； Poly-L-lactic acid； Monopolar radiofrequency

面部皮肤软组织的衰老主要由于韧带筋膜的松弛及真皮胶原的减少，导致皮下软组织的下垂及真皮的松弛。面部韧带筋膜除了作为面部最为重要的支撑、固定组织外，在抵抗面部重力性下垂中也是最重要的一环。韧带筋膜以其强有力的机械力将面部软组织包裹锚定于面部骨骼以抵抗重力延缓面部松垂的出现。

成纤维细胞及细胞外基质形成的皮肤张力网对面部软组织形成强有力的包裹张力网，当真皮胶原老化断裂及再生能力的减弱时，面部真皮对软组织的包裹能力下降从而造成软组织下垂。随着年龄增长，在韧带抵抗重力作用减弱，真皮张力包裹能力减弱的两相作用下，造成了面部软组织的松弛下垂外观。因此如何增强面部韧带的固定提拉力量以及真皮包裹张力，避免重力对软组织的过度作用以减缓面部下垂是本文主要探讨的问题。面部韧带主要有：颧弓韧带、颊上颌韧带、下颌韧带、咬肌皮肤韧带、颈阔肌耳韧带（图1）。在韧带的生物力学测量中，颧弓韧带的强度、弹性及抗拉力最强，眶韧带、下颌韧带次之[1，2]，因此对于面部主要韧带的加强对于面部整体提升都较为重要。面部主要韧带及面部主要脂肪室包含[2-5]：颧弓韧带：长约12.2 mm，起始于颧弓前端下缘，致密的韧带纤维延伸覆盖颧弓，向上延伸至眼轮匝肌支持韧带，主要影响面中部及鼻唇沟；颊上颌韧带：长约12.7 mm，起始于颧頜缝，位于在鼻唇沟上方和颊内侧，主要影响鼻唇沟；咬肌皮肤韧带：起于表浅肌肉腱膜系统深层，于咬肌前缘斜向穿行止于面部皮肤，主要影响面颊部；颈阔肌耳韧带：颈阔肌-耳韧带是颈阔肌后上缘与耳后下方形成的筋膜性韧带，主要影响下颌缘轮廓；下颌韧带：长约10.6 mm，起于下颌骨前1/3处的下颌骨缘上1 cm的骨膜，连接下颌骨与皮肤组织，主要影响木偶纹。

真皮层的主要构成成分为胶原纤维及弹力纤维，胶原纤维占真皮纤维总量的95%～98%，其中20%为Ⅲ型胶原蛋白以超螺旋结构彼此缠绕位于真皮乳头层，余下80%胶原蛋白为Ⅰ型胶原蛋白，在真皮网状层中反向排列，紧密交织成网，弹力纤维则交织其中共同构成面部皮肤的“弹性张力网”，这张网的存在使面部皮肤具有弹性紧致度，一旦“张力网”中的成分老化缺失便会造成面部皮肤干燥松弛，因此对张力网胶原的重塑及加强对面部年轻化极为重要[6-9]。目前在皮肤胶原再生领域，注射填充类产品主要为聚左旋乳酸（Poly-L-Lactic Acid，PLLA）、聚己内酯（Polycaprolactone，PCL）、等[10]，光电类仪器主要包含射频类、超声类以及激光类治疗。PLLA是一种合成的、具有生物相容性和可生物降解的左旋乳酸聚合物，在各种临床应用中安全使用超过30年，PLLA进入体内后可缓慢降解释放L-乳酸，分解成二氧化碳和水。乳酸可促进成纤维细胞增殖，通过炎性刺激及细胞信号作用促进胶原蛋白的合成并减少胶原的降解[11-13]。因此，目前PLLA在皮肤美容领域用于皮肤紧致再生的需求越来越高，并取得了良好的临床效果。

射频技术可对皮肤不同层次的电阻加热，在皮肤组织内将射频能量转化为热能，可刺激胶原纤维紧致收缩及细胞组织炎性反应，促进胶原蛋白及弹性蛋白的再生。Thermage作为一种有回路的单级射频，能通过破坏胶原蛋白螺旋结构的氢键而不破坏肽链的肽键，使胶原蛋白实现热损伤修复。且Thermage的容积性加热作用能作用到更深的组织刺激脂肪纤维间隔及筋膜韧带胶原蛋白的再生重排，是目前临床应用较广的面部年轻化设备[14，15]。基于此，本研究旨在探究如何將聚左旋乳酸及单级回路射频联合治疗以达到最佳的面部年轻化效果值得进一步临床研究。

1 联合治疗方法设计

1.1 临床适应证 联合治疗适宜者筛选为25～35岁求美者，皮肤轻-中度松弛16，无明显面部凹陷，对面部紧致有需求的求美者。治疗禁忌症：①治疗前6个月内接受过面部皮肤填充剂或射频、超声类等抗衰项目的治疗；②面部皮肤炎症活动期；③患有免疫类疾病或正在接受药物治疗；④孕妇或处于哺乳期；⑤口服抗凝药；⑥体内具有金属或电子性治疗装置；⑦对PLLA材料有超敏反应；⑧患有精神类疾病或其他医生评估后不适于接受治疗的求美者。

1.2 药物与仪器 Thermage FLX（Solta Medical international Inc，USA），艾维岚（长春圣博玛生物材料有限公司，规格：340 mg/瓶）。

1.3 PLLA治疗方法 Tension Tighting（张力网紧致）打法，见图2；复配：全面部使用2瓶艾维岚340 mg/瓶，取1瓶先加入4 ml生理盐水，后加入2%利多卡因1 ml，复配为总量为5 ml的混悬液，两瓶一共10 ml注射液。T1区：眶韧带区域点状注射加浅层平铺，促进韧带区域及眼周真皮胶原再生收紧。先用锐针在骨膜上点状注射，单点注射量小于0.05 ml，后用27G顿针进行扇形平铺，单线量小于0.1 ml；T2区：在耳前皮肤区域进行点状注射，采用4 mm锐针垂直进针，间隔0.5 cm点状注射，单点小于0.05 ml。颞部采用钝针浅层平铺，单线量小于0.2 ml，促进该区域胶原再生后，形成外轮廓张力支撑网紧致耳前-下颌缘轮廓皮肤；T3区：鼻唇沟区域，采用扇形平铺注射法，单线量小于0.2 ml；T4区：颊面部提升，采用扇形平铺注射法，单线量小于0.2 ml；注射后向上提拉按压面部2～3 min，全面部冰敷20 min。

1.4 单级射频治疗方法 NMC Lifting锚定打法（图3）：L1线提升：自内向外沿着L1线自下而上一排方格一排交叉点，从中面部往耳前外轮廓提拉定点发射能量，重复4遍；L2线提升：自内向外自下而上沿着一排方格一排交叉点，从下颌缘往颧弓提拉定点发射能量，重复4遍；NMC区域：N区：自鼻唇沟向上弧形提升定点提拉施打，最后回归颧韧带Z点锚定；M区：自木偶纹区域向上弧形提升定点提拉施打，最后回归颞前T点锚定；C区：在M区提拉施打后，自下颌角沿颈阔肌耳韧带定点自下而上提拉施打，最后回归颞前T点锚定。

2 讨论

内因素及外因素造成的面部衰老外观主要表现为：面部皮肤质地的粗糙、真皮的松弛、软组织的下垂、面部骨骼的吸收，因此实现面部年轻化必须是多层次的联合治疗才能达到良好的效果。随着医学技术的发展，医疗美容领域也逐渐出现许多新兴的设备、材料，但如何将不同功能的治疗联合使用达到最佳效果也一直是许多医师研究的重点。对于面部紧致的治疗涉及到软组织的紧致提拉，以及皮肤紧致包裹度的提升，因此实现两者兼有的联合治疗就成为医疗美容领域探究的重点。

PLLA采用Tension Tighting打法主要以皮肤张力网角度设计，刺激面部胶原的再生排列，增强面部胶原张力网的弹性，使真皮对面部软组织的包裹能力加强，达到紧致效果。注射PLLA后不仅可通过机体对PLLA颗粒的免疫反应及异物反应刺激成纤维细胞分泌胶原蛋白，且在聚左旋乳酸降解为乳酸的过程中也可导致成纤维细胞的软骨转化分化和Ⅱ型胶原蛋白的表达。也有学者提出[17]，真皮深层软组织填充可刺脂肪干细胞分泌生长因子，刺激组织再生最终使填充区域皮肤质地改善。PLLA注射后即刻观察到的效果来源于组织水肿，术后可能有肿胀、疼痛、发痒等不适，可在术后1～7 d逐渐缓解，之后便进入效果回落期，约3～4周后，通过炎性刺激及细胞信号活性诱导胶原再生及血管新生，使皮肤紧致丰盈，最后达到增加软组织容量的同时紧致真皮的效果[12]。通过Tension Tighting的PLLA注射方法，可从面部下垂矢量的反方向紧致重塑面部张力网，达到面部皮肤紧致提拉的效果。

Thermage NMC Lifting锚定打法主要从韧带筋膜生物力学角度设计。面部韧带主要由胶原蛋白、蛋白多糖、糖胺聚糖和水组成，胶原束的正确排列及润滑方式为韧带的生物力学起到了重要作用[2]。面部韧带作为连接骨膜与皮肤的纤维结缔组织，与筋膜构成了面部软组织强有力的提拉“爪”，起到对面部软组织固定、支持、抵抗重力作用。面部脂肪室作为面部主要的组成外观之一，有纤维间隔、筋膜组织及韧带包裹提拉维持原位。一旦韧带筋膜弹性降低，加之面部骨骼的吸收、皮肤的松弛、肌肉生理功能的减弱和重力的影响，使脂肪室等软组织失去其稳定性，造成面部脂肪垫、肌肉、皮肤的重力性下垂松弛。射频能量作用于皮肤，可上调细胞因子和生长因子促进刺激成纤维细胞产生胶原蛋白。Thermage可将真皮加热至胶原蛋白变性的温度，同时通过其冷却装置将表皮温度保持在35 ℃～45 ℃来保护表皮。在热刺激后早期，主要由于胶原蛋白热损伤使胶原纤维收缩，长期效应主要是TGF-b的表达增加、胶原蛋白和弹性蛋白重塑以及重新排列，最终使用真皮乳头层的厚度增加，从而改善面部皮肤质地。

NMC Lifting锚定打法自下而上的提升打法可以在抵抗重力方向上对韧带进行联合锚定提拉，起始将下面部组织收紧有利于上面部韧带对下面部组织的更有利提拉。NMC三区域分区域施打可加强法令纹、木偶纹、眼位下垂、下颌缘及外轮廓不清的改善，从而使内部轮廓及骨性外在轮廓更为清晰紧致。在施打过程中，起始位置及锚定位置处能量建议低能量定点施打，密切关注求美者感受，不必过度追求高能量施打。

两者联合治疗顺序：若于Thermage前进行了PLLA注射，可待求美者自觉以及医师评估面部胶原重塑情况稳定后进行Thermage治疗。若于Thermage后进行PLLA治疗建议1个月后顺序治疗。目前对于Thermage在PLLA稳定后治疗是会加速PLLA降解代谢亦或是射频热刺激会进一步加速PLLA胶原再生的能力还需要更深入的研究，作者临床观察求美者在PLLA治疗后再接受热玛吉治疗面部轮廓紧致程度依旧较佳，但更长期的临床及实验观察还需进一步探究，建议临床医师根据求美者状态适时调整治疗方案，且注意选择适宜求美者进行治疗。

聚左旋乳酸采用Tension Tighting打法联合Thermage NMC Lifting锚定打法在面部年轻化中可加强面部皮肤张力网及韧带提拉度，提升面部皮肤软组织紧致度及轮廓清晰度，在软组织收紧同时增强真皮紧致包裹度，使面部年轻化效果更为持久。

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編辑 柴泛宇