刘峰，邵斌峰

舟山市普陀区人民医院骨科，浙江 舟山 316100

膝骨关节炎（KOA）作为老年群体高发的关节疾病，其会导致关节疼痛、关节功能丧失甚至残疾，影响患者生活质量[1-2]。目前，临床主要通过药物和非药物治疗KOA，其中药物虽可缓解疼痛，但具有较多的不良反应，影响患者康复。近年来，针灸因具有疗效好、应用简便、不良反应少等优点而被逐渐应用于KOA 的治疗[3]。温针灸分为针刺、艾灸两个部分，具有舒经活络、调节气血的作用[4]。微针刀是结合针灸和微创手术的治疗方法，已被用于治疗KOA[5]。本研究观察微针刀联合温针灸治疗KOA 的治疗效果及对血清相关指标的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参照《骨关节炎诊疗指南（2018 年版）》[6]中KOA 的诊断标准。近1 个月内反复的膝关节疼痛；X 线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成；年龄≥50 岁；晨僵时间≤30 min；活动时有骨摩擦音（感）。满足第1 条和后面4 条中的任意2 条即可确诊。

1.2 辨证标准参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中寒湿痹型KOA 的辨证标准。主症：膝关节酸痛，肿胀，屈伸不利，遇寒痛增，得热稍减。次症：四肢冷感，重着，昼轻夜重，神疲倦怠。舌脉：舌淡苔白，脉沉细缓。满足主症和2 个以上次症，结合舌脉即可辨证。

1.3 纳入标准符合上述诊断及辨证标准；Kellgren-Lawrence（K-L）分级为0～Ⅱ级；年龄50～70 岁；经彩色多普勒超声检查显示含有关节积液者；近期未接受过KOA 相关治疗者；接受温针灸、微针刀治疗者；临床资料完整者；患者均自愿参与研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准合并除KOA 外的关节疾病者；伴随心、脑血管系统疾病者；精神疾病患者；存在其他膝关节疾病者；膝部皮肤有感染或破损者；既往存在膝关节手术史者。

1.5 剔除和脱落标准依从性差或不能配合完成治疗者；干预过程中出现严重不良反应或意外而不能坚持治疗者；因自身原因中途退出研究者。

1.6 一般资料选取2019 年6 月—2021 年1 月舟山市普陀区人民医院收治的80 例KOA 患者为研究对象，根据随机信封法分为2 组各40 例。观察组男21 例，女19 例；平均年龄（54.17±7.58）岁；平均病程（4.12±1.05）个月；平均体质量指数（BMI）21.55±1.82。对照组男22 例，女18 例；平均年龄（55.23±7.36）岁；平均病程（4.21±1.18）个月；平均BMI 21.49±1.87。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组给予温针灸治疗。取内外膝眼、足三里、阳陵泉穴，以指切进针法快速进针，进针深度25～40 mm，实施提插捻转补法，得气后留针20 min；取1 cm 长灸条并点燃，插于针柄上施灸，直待燃尽起针。每天1 次，治疗5 d 休息2 d。以2 周为1 个疗程，治疗2 个疗程。治疗期间，嘱患者注意保暖，避免风寒，尽量保持清淡饮食，避免负重。

2.2 观察组给予微针刀联合温针灸治疗。先行温针灸治疗，操作方法同对照组。随后进行微针刀治疗，先在患膝髌周、双膝眼、膝后处找到筋结、条索或厚实感状的阳性反应区，再与患者压痛点相结合，定下施针的明确位置。用微针刀（4 mm×0.4 mm）保持垂直方向进针，从浅至深逐层进行，先行纵行疏通2～3 下后横行剥离2～3 刀。出针后，用无菌棉球按住针孔处1 min，创可贴贴敷。每周3 次，连续治疗12 次。

2 组均通过电话或门诊随访6 个月。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床症状评分。临床症状包括关节疼痛、关节僵硬及关节肿胀，均计0～5 分，分值越高提示患者临床症状越严重。②膝关节功能。治疗前后采用Lysholm 膝关节量表（Lysholm）评分和膝骨关节炎指数量表（WOMAC）评分评估2 组膝关节功能。前者共8 项内容，总分为100 分，其分值与膝关节功能呈正相关；后者共3 项内容，总分为0～96 分，其分值与膝关节功能呈负相关。③膝关节活动度（ROM）及积液含量分级。治疗前后使用量角器测量2 组大转子到股骨外上髁和胫骨内侧髁到内踝投影在下肢外侧墙壁的夹角。治疗前后由超声科医生应用GE 公司logiq E9 型彩色多普勒超声诊断仪，设置探头频率为9～12 MHz，测定2 组关节积液深度，以髌上囊部位的最大前后径作为积液深度。Walther 积液分级标准：Ⅰ级为无积液；Ⅱ级为少量积液，积液深度≤5 mm 及以下；Ⅲ级为中度积液，5 mm＜积液深度＜10 mm；Ⅳ级为大量积液，积液深度≥10 mm。④血清指标。治疗前后抽取2 组空腹静脉血5 mL，离心后取上清液，采用酶联免疫吸附法检测2 组白细胞介素-6（IL-6）、基质金属蛋白酶-3（MMP-3）及基质金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP-1）水平。⑤不良反应。观察2 组治疗期间出现的不良反应情况。

3.2 统计学方法使用SPSS20.0 统计学软件分析数据。计量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，2 组间比较采用成组t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验；分级比较采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2 组治疗前后临床症状评分比较见表1。治疗前，2 组各项临床症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组各项临床症状评分均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表1 2 组治疗前后临床症状评分比较（）分

表1 2 组治疗前后临床症状评分比较（）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

?

4.2 2 组治疗前后Lysholm 评分、WOMAC 评分、ROM 比较见表2。治疗前，2 组Lysholm 评分、WOMAC 评分、ROM 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组Lysholm 评分均升高（P＜0.05），WOMAC 评分均降低（P＜0.05），ROM 均增大（P＜0.05），且观察组Lysholm 评分高于对照组（P＜0.05），WOMAC 评分低于对照组（P＜0.05），ROM 大于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后Lysholm 评分、WOMAC 评分、ROM 比较（）

表2 2 组治疗前后Lysholm 评分、WOMAC 评分、ROM 比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

?

4.3 2 组治疗前后膝关节积液含量分级比较见表3。治疗前，2 组膝关节积液含量分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组膝关节积液含量Ⅰ级例数均增多（P＜0.05），Ⅲ级、Ⅳ级例数均减少（P＜0.05），2 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后膝关节积液含量分级比较例

4.4 2 组治疗前后血清IL-6、MMP-3、TIMP-1 水平比较见表4。治疗前，2 组血清IL-6、MMP-3、TIMP-1 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组血清IL-6、MMP-3 水平均降低（P＜0.05），TIMP-1 水平均升高（P＜0.05），且观察组血清IL-6、MMP-3 水平低于对照组，TIMP-1 水平高于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后血清IL-6、MMP-3、TIMP-1 水平比较（）

表4 2 组治疗前后血清IL-6、MMP-3、TIMP-1 水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

?

4.5 不良反应治疗期间，2 组患者均未发生针刀、针刺不良反应。

5 讨论

KOA 发病时伴随着滑膜炎症，其会产生大量细胞因子，加剧软骨退化；而持续滑膜血管扩张、充血、水肿、渗出及后期滑膜纤维化、碎片化等会使KOA 进一步发展，表明滑膜炎症既会引起KOA 疼痛，又会出现关节积液，引起关节活动异常等功能障碍[8]。KOA 归属于中医骨痹范畴，此病以本虚标实为特征，主要因肝肾亏虚，风、寒、湿等邪气入体，致筋骨关节经络闭塞[9]。故治疗KOA 应以疏经活血、补益肝脾肾为主。

KOA 初期以关节疼痛为主要表现，后期可逐渐发展为关节僵硬、肿胀、关节积液等，且关节活动功能和范围受限，严重影响患者生活质量[10]。温针灸选内外膝眼、足三里、阳陵泉穴。其中膝眼穴为经外奇穴，刺之可舒经通络、祛瘀止痛；足三里穴具有健脾补胃、扶正祛邪之功，为补虚要穴；阳陵泉穴属于筋之会穴，针刺之可温通经络、行气止痛。同时，温针灸可加快患膝血液循环，畅通闭阻经络，使筋骨、关节得以正常滋养，减轻关节疼痛感[11]，进而改善膝关节功能，增加膝关节活动范围。微针刀使用特殊的针和刃，松解软组织粘连，恢复生物力学平衡，消除病变组织对神经、血管及关节的影响[12-13]，改善关节一系列临床症状，有利于膝关节功能的恢复，增加ROM。此外，微针刀联合温针灸治疗KOA，既可消除组织间粘连，调整膝关节力学失调，又可祛邪活络，消炎镇痛，延缓KOA 的进程，有效促进患者康复。本研究结果发现，2 组治疗后临床症状评分、WOMAC 评分均降低，Lysholm 评分及ROM 升高，积液含量情况改善，且观察组临床症状评分、WOMAC 评分低于对照组，Lysholm 评分及ROM 高于对照组，积液含量改善情况优于对照组，说明微针刀联合温针灸临床疗效更好。

炎症细胞因子与KOA 发生及发展密切相关，炎症细胞因子可诱导滑膜细胞大量分泌前列腺素E2，促进MMP-3 合成，进一步降解关节软骨，影响骨代谢水平[14]。IL-6 为机体内重要的炎性介质，在骨关节炎发病中起到重要作用，可导致关节破坏[15]。研究发现，健康软骨组织基质中含有金属蛋白酶抑制物（TIMPs），其能够与MMP 形成复合物，从而抑制MMP 功能[16]；MMP 和TIMP 处于平衡状态，可维持软骨细胞正常生理功能，当受到某种刺激时，会导致机体内MMP 水平升高而TIMP 水平降低，引起软骨组织内基质的降解，造成MMP 和TIMP 比例失衡，进而诱发软骨退变。温针灸可对软骨细胞的凋亡过程起到阻碍作用，抑制细胞中尿激酶型纤溶酶原激活物产生，进一步降低MMP 活性，对关节软骨细胞起到保护作用，同时可刺激相关炎性因子通路，调节细胞因子水平，减轻炎症反应[17]。另外，在温针灸治疗的基础上予以微针刀治疗，可通过改变膝关节周围机械力的平衡，改善关节应力，控制机体炎症反应[18]，进而减轻软骨细胞炎性损伤，恢复其正常生理功能。微针刀切割可发挥松解粘连、减压等作用，标本同治，下调炎症因子水平，缓解骨关节炎症反应，加快机体恢复[19]。本研究结果显示，治疗后2 组IL-6、MMP-3 水平降低，TIMP-1 水平升高，且观察组IL-6、MMP-3 水平低于对照组，TIMP-1 水平高于对照组；2 组治疗期间均未发生针刀、针刺不良反应。说明微针刀联合温针灸治疗KOA 患者可减轻机体炎症反应，抑制软骨细胞退变，且具有一定的安全性。

综上所述，温针灸联合微针刀治疗KOA 疗效显著，可改善临床症状及膝关节功能，提高ROM，减轻机体炎症反应，延缓软骨细胞退变。