王宝宝，王晓娟

安阳市中医院心内科，河南 安阳 455000

冠心病心力衰竭是指因冠心病导致的心功能下降，是心脏疾病的终末阶段。目前临床上针对冠心病心力衰竭患者常采用强心、利尿、扩血管等常规西药治疗[1]。冠心病心力衰竭属于中医学胸痹、心悸范畴，病位在心，心肾阳虚、运血无力，加之气虚血瘀，可致心脉痹阻、阳虚水泛，引起胸痹、心悸等症[2-3]。冠心病心力衰竭常见心肾阳虚证、阳虚水泛证，本研究以真武汤为基础方化裁，采用养心益肾温阳利水法治疗冠心病心力衰竭，疗效较好，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合冠心病心力衰竭诊断标准[4]。有冠心病病史，包括心绞痛、心肌梗死病史；有心力衰竭典型症状，包括气短、心悸、活动后胸闷，心功能分级≥Ⅱ级；有端坐呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难，肺部湿罗音、颈静脉充盈、肝脾肿大、下肢水肿；心脏超声可见心脏结构与功能改变，射血分数下降。

1.2 辨证标准中医辨证为心肾阳虚水泛证[5]。主症：心悸，身寒肢冷，气短乏力，动则气喘，尿少浮肿；次症：面色灰青，腹泻便溏，舌质暗淡或可见齿痕，苔白滑，脉沉细或迟。同时符合主症中至少3 项和次症中至少2 项方可确诊。

1.3 纳入标准符合诊断及辨证标准；患者均签署知情同意书。

1.4 排除标准合并其他类型心脏疾病者，如类风湿性心脏病、病毒性心肌炎等；严重器质性疾病者，如肝硬化等；对本研究药物有过敏史或禁忌证者；有恶性肿瘤、严重创伤等危重症者；有精神疾病、认知或沟通障碍者。

1.5 一般资料选取2021 年1 月—12 月安阳市中医院收治的96 例冠心病心力衰竭（心肾阳虚兼水泛证）患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组各48 例，对照组有2 例因漏服药物脱落，观察组无脱落。对照组男25 例，女21 例；年龄41～80 岁，平均（63.50±10.35）岁；心功能分级：Ⅱ级17 例，Ⅲ级21 例，Ⅳ级8 例；合并症：2 型糖尿病20 例，高血压20 例，高脂血症22 例。观察组男25 例，女23 例；年龄40～80 岁，平均（64.05±10.29）岁；心功能分级：Ⅱ级16 例，Ⅲ级23 例，Ⅳ级9 例；合并症：2 型糖尿病19 例，高血压23 例，高脂血症24 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组予以常规西药治疗，包括强心、利尿、扩血管等常规西药。螺内酯片（国药集团武汉中联四药药业有限公司，国药准字H42020343）口服，每次20 mg，每天1 次；马来酸依那普利片（扬子江药业集团江苏制药股份有限公司，国药准字H32026567）口服，每次5 mg，每天1 次；酒石酸美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391）口服，每次12.5 mg，每天2 次。另对患者予以降糖、控制血压、调节血脂等基础治疗，并提醒患者注意休息、限制钠盐摄入等。

2.2 观察组在对照组基础上给予养心益肾温阳利水法治疗。处方：黄芪、丹参各30 g，茯苓、白术、葶苈子各15 g，桃仁12 g，白芍、生姜、桂枝各10 g，熟附子、制五味子、炙甘草各6 g。每天1 剂，水煎2 次，每次取200 mL，将2 次中药液混匀后早晚温服。

2 组均治疗12 周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①中医证候评分。主症包括心悸、身寒肢冷、气短乏力、动则气喘、尿少浮肿，每项按无、轻、中、重分别计0、2、4、6 分；次症包括面色灰青、腹泻便溏、舌质暗淡或可见齿痕、苔白滑、脉沉细或迟，每项按无、轻、中、重分别计0、1、2、3 分，总分为所有主症、次症评分总和。②心功能指标。心功能指标采用超声心动图检查获取，包括左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、心排量（CO）。③血清N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）、血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）水平。分别于治疗前后空腹抽肘静脉血5 mL，离心分离血清，采用酶联免疫法检测上清液中NT-proBNP、cTnI、Ang Ⅱ水平。

3.2 统计学方法采用SPSS22.0 统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准显效：治疗后症状基本消失，心功能改善达到Ⅰ级或改善至少2 级，心影缩小或消失；有效：治疗后症状好转，心功能改善1 级；无效：治疗后症状无好转甚至加重，心功能未改善甚至恶化；总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。观察组总有效率为93.75%，高于对照组78.26%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较例（%）

4.3 2 组治疗前后中医证候评分比较见表2。治疗前，2 组主症评分、次症评分和总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组主症评分、次症评分和总分较治疗前降低（P＜0.05），且观察组主症评分、次症评分和总分低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后中医证候评分比较（）分

表2 2 组治疗前后中医证候评分比较（）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

?

4.4 2 组治疗前后心功能指标比较见表3。治疗前，2 组LVEF、LVEDD、CO 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组LVEF、CO 较治疗前升高（P＜0.05），LVEDD 较治疗前降低（P＜0.05）；且观察组LVEF、CO 高于对照组（P＜0.05），LVEDD低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后心功能指标比较（）

表3 2 组治疗前后心功能指标比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

?

4.5 2 组治疗前后血清NT-proBNP、cTnI、Ang Ⅱ水平比较见表4。治疗前，2 组血清NT-proBNP、cTnI、Ang Ⅱ水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清NT-proBNP、cTnI、Ang Ⅱ水平较治疗前降低（P＜0.05），且观察组血清NTproBNP、cTnI、Ang Ⅱ水平低于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后血清NT-proBNP、cTnI、Ang II 水平比较（）

表4 2 组治疗前后血清NT-proBNP、cTnI、Ang II 水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

?

4.6 2 组不良反应发生率比较见表5。2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2 组不良反应发生率比较例

5 讨论

血流动力学负荷过重、炎症等均可导致心肌结构和功能变化，并随着病情发展导致心室泵血和（或）充盈功能低下。研究显示，严重心律失常、感染、负性情绪、不当活动等均可诱发冠心病心力衰竭[6]。

冠心病心力衰竭归属于中医学胸痹、心悸、心痹等范畴，《黄帝内经·素问·痹论》曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”可知心脉痹阻、外感淫邪是该病的主要病因。现代中医学家认为，心气、心阳亏虚是冠心病心力衰竭的病理基础，水饮内停是其主要病理因素。心肾阳虚，化气无权，不能帅血循行，蒸化水液失职，血不利则为水，遂致水饮停聚，阻滞经络气血运行；加之肾阳温煦失功，肾失摄纳，则阳气衰减，终致阳虚水泛之症。应以益肾养心、温阳固本、利水燥湿法为主要治则。

本研究发现，治疗后观察组中医证候评分降低且低于对照组，心功能指标均改善且均优于对照组，总有效率也高于对照组，提示养心益肾温阳利水法治疗冠心病心力衰竭（心肾阳虚兼水泛证）较单纯常规西药可减轻症状、改善心功能、提高临床疗效。真武汤具有补肾壮阳、温阳利水之效，主治阳虚水泛证，故以此为基础方化裁治疗冠心病心力衰竭（心肾阳虚水泛证）。方中以熟附子为君药，温肾助阳、化气行水，使水有所主。白术、茯苓、生姜、白芍、黄芪、桂枝为臣药，白术健脾燥湿、益气滋养心肾，且白术与熟附子相合可使水有所制；茯苓淡渗，可增强白术健脾益气之效，且与生姜共用可发汗渗湿，于制水之时利水，散发内外之水气；白芍敛阴和营、利水渗湿，并引阳入阴，养心强心；黄芪行气利水、补益肾阳；桂枝利水消肿、调和营卫。以葶苈子、桃仁、制五味子为佐药，葶苈子利水渗湿，桃仁活血化瘀，二者共用可疏利心水；制五味子滋肾生津、强壮肾阳。以丹参、炙甘草为使药，丹参能通血脉、入心经，引诸药入心、强心养心；炙甘草补脾益气，主治倦怠乏力、心悸气短。全方合用，共奏滋补肾阳、强心养心、温阳利水之效。现代药理研究显示，姜制附子能够改善急性心力衰竭大鼠的心功能和血流动力学指标[7]；丹参提取物能够通过多靶点治疗心力衰竭，主要包括血管内皮生长因子、核转录因子-κB 等[8]；黄芪-丹参对心力衰竭有良好的疗效，其作用机制可能涉及体内激素分泌、转运及代谢的调节、机体循环系统调节、缺氧诱导因子调节等[9]。因此养心益肾温阳利水法治疗冠心病心力衰竭（心肾阳虚兼水泛证）能获得良好的效果。

本研究还发现，治疗后观察组血清NT-proBNP、cTnI、Ang Ⅱ水平均降低且均低于对照组，提示养心益肾温阳利水法治疗冠心病心力衰竭（心肾阳虚兼水泛证）还可降低血清NT-proBNP、cTnI、Ang Ⅱ水平，这可能是该中医疗法治疗此类疾病的作用机理。有研究显示，附子汤能降低血清NT-proBNP、Ang Ⅱ水平，可能与减轻心肌负荷、调节血管紧张素-醛固酮系统等有关[10]；附子可降低脾肾阳虚型心衰大鼠的血清cTnI 水平，与减轻心肌损伤、增强受损心肌细胞的自我修复能力有关[11]。本研究还发现2 组不良反应发生率接近，表明采用养心益肾温阳利水法治疗并不会增多不良反应。

综上，采用养心益肾温阳利水法治疗冠心病心力衰竭（心肾阳虚兼水泛证）有助于减轻症状、改善心功能、提升疗效，还可降低血清NT-proBNP、cTnI、Ang Ⅱ水平，且安全可靠。