朱庆艳，侯佳辰

（柳州市工人医院医学影像科 广西 柳州 545005）

根据《全国第三次死因回顾抽样调查报告》，脑血管病目前已跃升为我国国民死亡原因之首，其中脑卒中是单病种致残率最高的疾病。急性缺血性脑卒中（AIS）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%[1]。近年来，血管内治疗已成为AIS 的重要治疗手段，显著改善了AIS 患者的预后[2]。血管内治疗常见的主要并发症是颅内出血[3]，但常规颅脑CT 平扫难以鉴别同为高密度的术后碘对比剂外渗和颅内出血。DECT利用碘对比剂及其他物质对X 线光子能量的衰减不同，对两种不同能量衰减信息进行分离，获得含对比剂的碘分布图（iodine overlay map，IOM）和虚拟平扫（virtual non-contrast，VNC）图像[4]。从而实现出血及碘对比剂外渗的鉴别。大多数研究认为脑动脉高密度征提示梗死范围更大、临床预后不良，且更容易出现出血性转化[5-6]。本研究旨在探讨DECT 在有、无脑动脉高密度征的AIS病例中，血管内治疗后诊断早期颅内出血与碘对比剂外渗的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月—2020年7月柳州市工人医院收治的71 例接受血管内治疗的AIS 患者，其中男43 例，女28 例，年龄30 ～84 岁，平均（64.8±8.4）岁。患者对研究内容知情并签订知情同意书。

纳入标准：①AIS 患者并行血管内治疗；②血管内治疗前行常规颅脑CT 平扫者；③治疗后1 h 内行颅脑DECT 扫描；④治疗后24 ～48 h 复查常规颅脑CT 平扫。排除标准：①CT 检查禁忌证者；②临床资料不完整，影像有伪影者；③语言功能障碍、精神异常等依从性差者。

1.2 方法

扫描参数：血管内治疗前常规颅脑CT 平扫管电压120 kV，采用自动管电流；螺距1.2，球管旋转时间0.5 s/r，层厚5 mm。治疗后1 h 内应用德国西门子第二代双源CT（Somatom Definition Flas ）进行DECT 检查，扫描范围为全颅脑，两个球管电压分别为80 kV、Sn140 kV，采用自动管电流，视野260 mm，矩阵512×512，重建层厚0.75 mm，层间距0.5 mm，螺距0.7，球管旋转时间0.5 s/r。使用基于三类物质分析法的脑出血计算方法（Syngo，Siemens）生成IOM 和VNC 图。患者于治疗后24 ～48 h 复查常规颅脑CT 平扫明确诊断，扫描参数与治疗前常规颅脑平扫一致。

影像图像分析：由2 名具有丰富诊断经验的影像科医师共同进行图像后处理及分析，有分歧时经协商达成一致。对血管内治疗前常规颅脑CT 平扫分析，根据有无脑动脉高密度征，分成有脑动脉高密度征组、无脑动脉高密度征组两组。脑动脉高密度征诊断标准：脑动脉密度高于相邻脑组织和对侧脑动脉，也高于其他动脉和静脉，但低于钙化密度[7-8]。将治疗后1 h内DECT 存在颅内高密度灶（避开血管区域，与邻近灰质或白质相比密度增高的区域）病例原始图像传输至Siemens Syngo Via 后处理工作站，采用双能量软件Brain Hemorrhage 后处理，重建出VNC 和IOM 图像。根据VNC 和IOM 图像分析，标准如下，①单纯出血：即VNC 图像上见高密度灶，而IOM 图像上未见高密度灶；②碘对比剂外渗合并颅内出血：VNC、IOM 图像上均见高密度灶；③单纯碘对比剂外渗：VNC 图上未见高密度灶，IOM 图上见高密度灶。前两种情况均视为存在出血。血管内治疗后24 ～48 h 复查常规颅脑CT平扫，作为诊断有无颅内出血标准，诊断标准：治疗后24 ～48 h 复查常规颅脑CT 平扫，若颅内高密度灶完全或基本消失则为碘对比剂外渗，若持续存在超过48 h则认为存在出血[9]。

1.3 观察指标

以患者血管内治疗后24 ～48 h 常规颅脑CT 图像上是否存在颅内出血（高密度）为金标准，分别计算有脑动脉高密度征组、无脑动脉高密度征组治疗后1 h 内出现颅内高密度灶病例中，DECT 诊断颅内出血的效能，指标包括灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；一致性采用Kappa检验，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 则表示一致性较差。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DECT 诊断有脑动脉高密度征组结果

有脑动脉高密度征组35 例，排除8 例治疗后1 h内颅内未见高密度灶，余27 例颅内见高密度灶。1 例DECT 诊断为单纯出血的病灶，随访证实为出血。5 例DECT 诊断为碘对比剂外渗合并颅内出血，随访证实均存在出血。21 例DECT 诊断为单纯碘对比剂外渗，7 例随访证实存在出血，14 例随访证实为单纯碘对比剂外渗。有脑动脉高密度征病例发生出血转化37.1%（13/35）。DECT 诊断颅内出血灵敏度46.2%（6/13）、特异度100.0%（14/14）、阳性预测值100.0%（6/6）、阴性预测值66.7%（14/21），准确率74.1%（20/27），Kappa=0.471，与金标准检验一致性尚可。见表1。

表1 有脑动脉高密度征组DECT 诊断结果 单位：例

2.2 DECT 诊断无脑动脉高密度征组结果

无脑动脉高密度征组36 例，排除18 例治疗后1 h内颅内未见高密度灶，余18 例颅内见高密度灶。0 例DECT 诊断为单纯出血。6 例DECT 诊断为碘对比剂外渗合并出血，随访证实均存在出血；12 例DECT 诊断为单纯碘对比剂外渗，1 例随访证实存在出血，11 例随访证实为单纯碘对比剂外渗。无脑动脉高密度征病例发生出血转化较低19.4%（7/36）。DECT 诊断颅内出血灵敏度85.7%（6/7）、特异度100.0%（11/11）、阳性预测值100.0%（6/6）、阴性预测值66.7%（11/12），准确率94.4%（17/18），Kappa=0.880，与金标准一致性良好。见表2。

表2 无脑动脉高密度征组DECT 诊断结果 单位：例

3 讨论

颅内出血为AIS 血管内治疗后常见的主要并发症，且与患者后续治疗（如抗血栓药物应用与否）及预后有较大影响。AIS 血管内治疗后常行脑部CT 检查来明确有无出血转化，然而早期出血与碘对比剂外渗都显示高密度而难以区分，鉴别诊断需后续复查CT 随访观察。AIS血管内治疗后出血转化可能主要与血脑屏障的破坏有关，取栓过程对血管壁损伤、血管再通后再灌注损伤、血管活化、白细胞浸润均可能对血脑屏障产生破坏，或与溶栓、应用抗血小板以及抗凝药物有关，影响患者神经功能恢复及预后[9-10]。由于脑卒中发病后会出现脑血管缺血性损伤和血脑屏障破坏，而血管内治疗能进一步加重血管内皮损伤，导致对比剂外渗到脑组织间隙。两者在CT 平扫图像上均表现为高密度，且外渗对比剂中常混有出血成分，给早期诊断颅内出血转化带来困难，需要24～48 h 后复查脑部CT 方可明确诊断（碘对比剂外渗的高密度灶会在数小时后逐渐吸收变淡，24 ～48 h 内吸收，而脑出血的高密度灶通常可持续存在数天甚至数周，如果48 h 后仍存在高密度灶，可诊断脑出血[11]），常延误后续治疗，影响患者预后。

目前，已有研究评价DECT 对出血及对比剂渗出的鉴别价值，表明DECT 在诊断AIS 患者血管内治疗后继发性脑出血方面具有较高的灵敏度、特异度及准确率（90.5%、100.0%、95.5%）[12]。本研究中，所有经DECT 诊断为脑出血的病例，在随访影像中均被证实为出血，未出现假阳性的情况。所有AIS 血管内治疗后1 h内DECT 颅内无高密度灶病例，随访均未见出血转化。

本文分析了AIS 血管内治疗后颅内出现高密度灶的患者，并对其介入治疗前常规颅脑平扫有无脑动脉高密度征纳入分析，结果表明，有脑动脉高密度征病例更容易发生出血转化37.1%，无脑动脉高密度征病例发生出血转化较低（19.4%），侯洁等[6]研究发现大脑中动脉高密度征组发生梗死后出血的发生率为36.2%（21/58），明显高于无大脑中动脉高密度征组 16.0%（13/81），表明有脑动脉高密度征患者梗死后出血发生率明显高于无脑动脉高密度患者。本研究无脑动脉高密度征组DECT诊断颅内出血灵敏度85.7%、特异度100.0%、准确率94.4%与既往研究相近[12]；有脑动脉高密度征组DECT诊断颅内出血灵敏度46.2%、特异度100.00%、准确率74.1%，灵敏度及准确率低于无脑动脉高密度征组。

本文结果显示，有脑动脉高密度征组中21 例DECT诊断为单纯碘对比剂外渗，最终14 例确诊为单纯碘对比剂外渗，7 例为碘对比剂外渗合并出血转化，出血转化发生率为33.3%（7/21）。无脑动脉高密度征组中12 例DECT 诊断为单纯碘对比剂外渗，最终11 例确诊为单纯碘对比剂外渗，1 例为碘对比剂外渗合并出血转化，出血转化发生率为8.3%（1/12）。结果表明，对于平扫有脑动脉高密度征的病例，如果术后DECT 诊断为单纯碘对比剂外渗，仍需继续观察，警惕迟发性出血转化的可能，而平扫无脑动脉高密度征的病例，术后DECT 诊断单纯碘对比剂外渗，再发生出血转化的概率非常小。

本文病例有脑动脉高密度征组诊断出血灵敏度（46.2%）较低，可能与病例均在血管内治疗后1 h 内进行DECT 检查，故而只能鉴别检查1 h 时间内颅内出血与碘对比剂外渗，对于1 h 后的出血与碘对比剂外渗无法鉴别。既往研究表明，血管内治疗后脑出血多发生治疗后在6 h 内[13]。而脑动脉高密度征病例更容易发生出血转化[14]，可能部分出血转化发生在血管内治疗后1 h以后，导致灵敏度较低，这需要进一步的研究分析。灵敏度较低也可能与样本量较小有关。

综上所述，DECT 能够早期识别AIS 血管内治疗后的出血转化，特别是治疗前平扫无脑动脉高密度征患者，诊断灵敏度及准确度非常高，而对于术前平扫有脑动脉高密度征患者，DECT 发现碘对比剂外渗，需警惕迟发出血转化可能，从而指导临床及时调整治疗方案。