郭志权，刘菲菲，张 蕾

（唐山市第二医院放射科 河北 唐山 063000）

胸腰段骨折为最常见的脊柱损伤，占脊柱骨折发生率的60%，其中发生率较高的为爆裂性骨折和AO-B 型骨折[1]。在胸腰段骨折中，牵张力的作用不仅会使前方椎体发生压缩、爆裂，也会使后方的韧带结构受到牵拉损伤[2]。胸腰段后方韧带复合体损伤大部分是因高能量创伤引起的胸腰椎骨折，可累及患者脊柱后方的韧带复合体[3]。临床认为胸腰段后方韧带复合体损伤是影响脊柱稳定性的主要因素，若不及时对患者进行救治，常易引起脊柱后凸畸形、脊柱疼痛等并发症，预后较差，危害了患者的身心健康[4]。CT 和X 线影像学检查是常用的检查方法，具有扫描速度快、可清晰显示骨折形态等优势，常被应用于检查胸腰椎骨折患者。通过X 线和CT能间接评估胸腰段后方韧带复合体损伤的损伤程度，如棘突间隙增宽、局部后凸畸形、棘突和椎板骨折、关节脱位以及旋转等，但无法与解剖结构的损伤情况对比，因此诊断的正确率还不够客观[5]。MRI 是广泛应用于临床的一种诊断方法，可以重建不同骨折切面的断层图像，且无辐射、无创，已成为胸腰椎骨折患者的一种常规影像检查方法，但其检查速度相对较慢，患者预约时间长，在评估的一致性方面也不太明确[6-7]。X 线、CT、MRI均是临床常规检查手段，但其在胸腰段后方韧带复合体损伤的诊断价值中对比研究较少。本文选取2017年3月—2022年3月唐山市第二医院收治的76例胸腰椎骨折患者，分别进行X 线、CT、MRI 诊断，并比较诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—2022年3月唐山市第二医院收治的76 例胸腰椎骨折患者，其中男40 例，女36 例；患者年龄为20 ～76 岁，平均年龄（55.72±4.42）岁；平均病程（1.01±0.23）d；骨折部位：胸椎10 例，胸腰段椎体55 例，腰椎11 例；受伤类型：交通事故伤25 例，高处坠落伤37 例，工伤14 例。患者及家属均知情并签署知情同意书。

纳入标准：①符合《成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折临床诊疗指南》[8]中对胸腰段骨折的诊断标准；②椎体无明显脱位或旋转者；③无听力、智力或表达障碍者且依从性良好者；④非病理性骨折或伴陈旧性椎体骨折者。排除标准：①存在本实验中影像学检查禁忌证或体内有金属异物者；②存在胸腰椎外伤史者；③存在骨质疏松者；④心、肝、肾等器官严重气质性病变者；⑤伤椎或其他部位椎体合并棘突骨折者。

1.2 方法

X 线检查：扫描前，嘱患者不能携带金属物品以及影响诊断效果的物品，采用西门子DR，调整好仪器参数，将脊柱腰椎段损伤节段作为检查中心，拍摄正侧位片。

CT 检查：扫描前，嘱患者取下携带的金属物品以及可能影响诊断效果的物品，患者取仰卧位进行检查，采用Philips64 排螺旋CT 扫描仪对脊柱胸腰段进行扫描，扫描参数设置：电流360 mA，电压120 kV，层厚1.25 mm，使用骨窗、软组织窗观察。

CT 检查后在图像处理机器上进行MPR 重建，采用双盲法测量X 线与CT 图像中的骨性参数：①在X 线与CT 检查两组图像上测量患者上下终板角（SIEA），即伤椎上终板及下终板延长线构成的夹角；②LK 为损伤椎体上位椎体上终板及伤椎下位椎体下终板之间的局部后凸角；③在CT 矢状位图像上测量在CT 矢状位图像上测量椎板距离（LD）、椎板间距离（ILD）、棘突间距（ISD）和棘突间距差（ISDF）；④IISD 为损伤椎体的棘突间距值减上下位椎体棘突间距和的平均值。

MRI 检查：采用GE 1.5T 磁共振成像仪对患者进行MRI 检查，并利用自旋回波脉冲系列成像技术。患者取仰卧位进行扫查，矢状位参数设置为T1加权FSE序列（TR 380 ～500 ms，TE 8 ～30 ms），T2加权FSE 序列（TR 2 000 ～3 000 ms，TE 110 ～130 ms），STIR 序列（TR 2 200 ～2 800 ms，TE 50 ～70 ms），横轴位T2加权FSE 序列（TR 2 000 ～2 500 ms，TE 110 ～130 ms），层厚4 mm，间隔1 mm。

对所有患者进行后路手术或后路合并前路手术，均由资深主任医师或副主任医师进行，在手术过程用神经剥离子探查后方韧带复合体的完整性结果，并以此作为金标准。术毕详细记录患者后方韧带复合体是否存在损伤及损伤是否完全，韧带断裂以及部分断裂均为后方韧带复合体损伤。MRI、CT、X 线的检查由3 名高年资影像学医师结合骨性参数对患者后方韧带复合体是否存在损伤及损伤程度做出诊断。

1.3 观察指标

（1）不同方法的诊断结果：以手术结果为金标准，以胸腰椎后方韧带复合体损伤为阳性、非胸腰椎后方韧带复合体损伤为阴性，记录MRI、CT、X 线诊断的结果。MRI 诊断的标准：可以在抑脂像中发现后方韧带复合体有表现为高信号，单纯棘间韧带部分断裂为部分损伤，若黑色条带中断累及棘上韧带可以认为后方韧带复合体完全或者几乎完全断裂，并定义为后方韧带复合体完整性破坏。CT 诊断的标准：以患者上下终板角＞20°为胸腰椎后方韧带复合体损伤。X 线诊断的标准：X 线片通过正侧位拍摄片中显示患者发生骨折脱位以及棘突间间隙增宽，后凸角＞30°时，可表示胸腰椎后方韧带复合体损伤。

（2）诊断效能：比较MRI、CT、X 线诊断的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。一致性采用Kappa检验，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性一般；＜0.4 则表示一致性较差。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比MRI、CT、X 线诊断结果

手术结果显示76 例患者中阳性68 例，阴性8 例；完全损伤者35 例，部分损伤33 例；X 线结果表明阳性59 例，阴性17 例；Kappa=0.113，与金标准一致性较差；CT 检出阳性62 例，阴性14 例，Kappa=0.160，与金标准一致性较差；MRI 检出阳性65 例，阴性11 例，Kappa=0.700，与金标准一致性尚可。MRI 诊断不同损伤程度准确率为80.88%（55/68），显著高于CT 诊断的69.12%（47/68）及X 线诊断的54.41%（37/68）（χ2=11.019，P=0.004）。见表1、表2。

表1 MRI、CT、X 线诊断的结果 单位：例

表2 MRI、CT、X 线诊断损伤程度 单位：例

2.2 不同检测方式诊断效能比较

MRI 诊断灵敏度94.12%、阴性预测值63.64%均高于X 线的79.41%、17.65% 及CT 诊断的83.82%、21.43%，差异有统计学意义（P＜0.05）；MRI 诊断特异度87.50%、准确率85.53%、阳性预测值98.46%高于X 线的37.50%、77.63%、91.53%和CT 诊断的37.50%、81.58%、91.94%，但差异不显著（P＞0.05）。见表3。

表3 三种方法诊断效能比较[%（n/m）]

3 讨论

随着经济和社会的发展，由交通事故及高处坠落等高能量暴力引起的胸腰椎骨折患者的发生率逐渐增高，其中常见的为胸腰椎爆裂性骨折，约占胸腰段骨折的10%～20%[9]。胸腰椎骨折指的是T1 ～L2 椎体节段的骨折，目前治疗胸腰椎骨折后方韧带复合体患者的主要方法为手术治疗[10]。后方韧带复合体位于脊柱的后方，包括棘间韧带、棘上韧带、黄韧带以及小关节囊，在由创伤导致的胸腰椎骨折患者中，有相当一部分骨折还会累及脊柱后方韧带复合体，使得后方韧带复合体损伤成为胸腰段骨折最常见的损伤之一[11]。后方韧带复合体作为机体基础的牵张性负载结构，可以辅助控制运动，是胸腰椎运动节段稳定的关键影响因素。明确胸腰椎后方韧带复合体是否良好对评估患者脊柱稳定性具有非常重要的作用。胸腰椎骨折后方韧带复合体损伤患者的血供受阻，若不及时治疗，可使得患者脊柱后凸畸形，严重影响患者的活动能力与生活质量。目前常用X 线、MRI 等影像学检查胸腰椎骨折患者是否合并后方韧带复合体损伤。X 线无法准确地反映患者后方韧带细微结构损伤的情况，CT 可以间接评估后方韧带复合体损伤程度，但检查结果的准确性受到多种因素的影响[12]。MRI 虽然是公认的诊断后方韧带复合体损伤的常用方法，但也具有一定的局限，如MRI 检查费用较高，在患者存在某些禁忌证（体内有心脏起搏器或血管支架等）无法应用。

本文结果表明，MRI 较X 线及CT 可诊断出更多的完全损伤；MRI 诊断灵敏度94.12%、阴性预测值63.64%高于X 线的79.41%、17.65% 及CT 诊断的83.82%、21.43%，差异有统计学意义（P＜0.05）。X 线及CT均无法清楚地显示患者韧带本身，而是以一些骨性结构异常的征象来间接判断，包括后凸角增大、相邻棘突边缘撕脱骨折、相邻棘突间距扩大、椎小关节间隙扩大以及关节对位不良及脱位或旋转等，而MRI 可直接显示韧带的解剖结构，X 线及CT 诊断灵敏度和特异度均低于MRI。MRI 灵敏度较高，但也可能出现假阳性，是由于当棘突两侧及皮下血肿严重时或椎板、棘突、关节突关节骨折造成继发血肿时会使MRI T2加权上后方韧带复合体信号改变，而且在椎管中出血也会引起黄韧带损伤等假阳性，部分MRI 矢状位切面可能没有扫描到损伤区，会引起假阴性。

综上所述，MRI 相较于X 线、CT 检查对诊断胸腰椎后方韧带复合体损伤具有更好的特异度及灵敏度，可诊断更多的后方韧带复合体完全损伤。