方玉祥，田 丽，陈 瑜，杨 旭，蒯茂松，夏 雪

（南京梅山医院放射科 江苏 南京 210039）

踝关节主要负责人体的负重和运动，踝关节运动骨折是临床上常见的一种外伤性骨折，一般是指在运动期间踝关节遭受直接或间接暴力所致扭伤[1]。临床常采用踝关节螺钉内固定手术治疗，即通过在患处植入螺丝钉，使断端复位并固定，减少韧带损伤，促进生理结构恢复。但由于踝关节解剖结构相对复杂，X 线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等方式被用于术前诊断及预后评估[2-3]。根据外力大小和受伤状态的不同，踝关节骨折具有不同分型，Lauge-Hansen 分型是指通过受伤时患足的位置及足部（距骨）相对于小腿的运动，分为旋前外展型、旋前外旋型、旋后外旋型、旋后内收型四种，每种再按韧带和骨折情况进行分度。本研究探讨CT和MRI 在不同分型踝关节运动骨折患者检查中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年10月南京梅山医院收治的踝关节骨折患者82 例，男63 例，女19 例；年龄16～49 岁，平均年龄（36.62±5.35）岁；骨折分型：旋前外展型（pronation abduction，PAB）25 例、旋前外旋型（pronation-external-rotation，PER）16 例、旋后外旋型（supination-external rotation，SER）31 例、旋后内收型（supination-adduction，SABD）10 例。

纳入标准：①均确诊初发踝关节单侧骨折，且属于运动所致的闭合性骨折；②无合并其他骨折；③临床资料完整，患者知情同意。排除标准：①合并严重肝脏疾病者；②合并恶性肿瘤性骨折、陈旧性骨折者；③手术禁忌证；④非外伤原因所致骨折者；⑤病例资料不完整或影像资料欠佳者。

1.2 方法

根据患者不同骨折分型、移位严重以及是否合并肢体肿胀等情况采取针对性的手术治疗。所有患者均于术前、术后1 d、术后6 个月依次给予CT、MRI 检查，检查方式如下。

1.2.1 CT 检查

CT 检查以GE 公司16 层螺旋CT 进行扫描。①设置扫描参数：扫描层厚间距均为5 mm，管电压120 kV 或140 kV，管电流120 mA，螺距和重建间隔均为1 mm，矩阵512×512；②患者取仰卧位，从患侧骨折线上至外踝下约1 cm 进行平扫，完成后可高压静脉注射80 mL 碘海醇完成增强扫描；③然后将扫描数据信息传至数据处理中心，行多平面重建、容积再现，包括对横切位、矢状位图像进行三维重建，形成三维结构图像；④最后，由2 名3年以上影像诊断的经验的医师以双盲法读片，分析术前术后影像学特征，分析有差异时，协商后得出最终结果。

1.2.2 MRI 检查

MRI 检查以西门子公司skyra3.0T MR 进行扫描。①设置扫描参数：常规扫描序列T1WI 序列参数为TR 500 ms，TE 10 ms，层厚为4 mm，层间距0.5 mm，视场角160×160；矢状面和冠状面质子密度加权脂肪抑制序列参数为TR 2 500 ms，TE 46 ms，层厚为3 mm，层间距为0.3 mm，视场角160×160；轴位T2加权脂肪抑制序列T2WI 参数为TR 3 800 ms，TE 95 ms，层厚为3 mm，层间距为0.3 mm，视场角160×160；②患者取仰卧位，下肢自然伸直，从胫腓骨下到根骨水平面进行完成各序列方位检查，将图像上传至数据处理中心，同上完成读片。

1.3 观察指标

①比较不同检查方式影像学特点。②以术后病理诊断为金标准，比较不同检查方式的骨折分型诊断符合率。PAB 是患者后足处于旋前位，踝关节受到强力外展或外翻用力，内侧受强力牵拉，外踝受挤压；SER 是指患者受伤时处于旋后位，距骨以内侧为轴向外后方旋转，外踝向后移；PER 是指患者受伤时足处于旋前位，距骨受到外旋力以外侧为轴向外旋转，内侧结构收到牵拉；SABD 是指患者受伤时足处于旋后位，外侧受牵拉，内踝收到距骨挤压。③术后1 d，CT、MRI 评估复位、内固定质量。复位质量：患者骨折部位基本恢复正常，踝关节面移位＜2 mm，对线对位良好为解剖复位，否则为非解剖复位；内固定质量优是指患者内固定钢板位置恰当，螺钉距离合适，否则为差。④术后6 个月复查，CT、MRI 评估患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查方式影像学特点

CT 三维重建：患者骨折处可见高密度影现场，明显高于周围临近组织肌肉；损伤时骨间韧带中断、挛缩、增宽清晰可见，立体感较强，韧带连续性中断，呈现低密度影；MRI 诊断：患者患处韧带变细、增粗、表面不平，T2W1 上信号增强，28 例患者存在积液，脂肪抑制图像在液体及出血的部位均呈现高信号。

2.2 不同检查方式骨折分型诊断准确率

CT 三维重建的PAB、SABD 诊断准确率高于MRI检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同检查方式骨折分型诊断准确率 单位：例

2.3 不同骨折分型患者术后疗效

以CT 和MRI 联合检查结果为准，对不同分型骨折患者采用针对性手术方式治疗，患者均顺利完成手术，SER、PER、SABD 患者均实现骨折解剖复位和内固定满意，PAB 患者中22 例患者手术均成功，3 例患者后踝复位不佳将导致下胫腓联合无法复位。术后1 d，CT 检查PAB、SABD 分型复位、内固定质量检查符合率高于MRI，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同骨折分型患者术后疗效[n(%)]

2.4 不同检查方式对术后并发症预测效能

随访6 个月，术后出现踝关节疼痛、切口感染、内固定松动等并发症9 例，实际发生率10.98%。CT 与MRI 检查预测效能差异无统计学意义（P＞0.05），且CT 与MRI 联合预测率为100%。见表3。

表3 不同检查方式对术后并发症预测效能

3 讨论

踝关节作为承担机体最重要的负重屈伸关节，关节腔轻薄，周围韧带外侧较分散，内侧较集中，在剧烈运动或强大外力冲击下极易造成损伤，因此，踝关节运动骨折是发生率非常高的骨科损伤性疾病[4]。踝关节运动骨折属于关节内骨折，有较复杂的解剖结构及力学机制，据报道，踝关节面的平整度及移位情况，包括受伤时足部方向与患者受伤程度密切相关，距骨外移1 mm 也会导致胫距关节接触面积大大减少，腓骨外移超过2 mm 造成踝关节应力异常，增加踝关节术后关节炎症等风险[5-6]。因此，踝关节具体的损伤部位和损伤程度的不同，采取不同的治疗对策，以达到良好的治疗效果。

Lauge-Hansen 分型是踝关节骨折术前分型采用的方法之一，通过对骨折的外力方向、足部姿势以及韧带情况来对患者骨折碎块位置、断端移位方向以及关节韧带损伤等情况进行准确评估和判断，包括旋前外展型、旋后外旋型、旋前外旋型、旋后内收型，从而为患者制定针对性的正确的手术治疗方案。临床常采用X 线对踝关节骨折情况进行准确诊断，操作简单、经济适用，尤其对于完全移位性骨折具有高检出率，但由于不同骨折分型的踝关节具有不同的影响学特征，X 先拍摄体位有限且极易具有骨骼影像重叠的情况，难以显示出一些细小骨折及断端情况。对于骨折术后疗效及预后评估需要更加清晰、准确显示出螺丝钉复位及内固定情况[7]。

本研究结果显示，对SER、PER 分型诊断情况比较两种诊断符合率无明显差异，但CT 在PAB、SABD 分型诊断符合率高于MRI，这提示CT 三维检查图像更直观清晰，计算机能够对图像进行处理和重建，可以进一步了解骨折碎片位置与脱位情况，尤其PAB、SABD 分型需CT 直观显示患者胫骨远端内侧关节面软骨损伤和关节面压缩情况，从而发现腓骨高位骨折，准确评估患者三踝骨折及周围肌腱损伤情况，有助于为临床恰当治疗方案提供指导[8]。

本研究结果显示，SER、PER、SABD 分型患者均实现骨折解剖复位和内固定满意，PAB 患者中22 例患者手术均成功，3 例损伤患者后踝复位不佳将导致下胫腓联合无法复位。这提示不同骨折分型的均呈现出较好的复位效果和内固定质量；术后1 d，CT 三维重建检测PAB、SABD 分型复位、内固定质量检查符合率高于MRI。这提示，CT 对患者断裂处游离碎片、移位成角等情况的检测，对踝关节骨折进行准确术前病理分型，充分理解踝关节损伤机制，同时对骨折线走向、关节面、关节囊损伤进行分析，结合损伤程度，给予不同的针对性的手术操作方式，对于损伤程度较轻微的SABD 分型患者骨折线较短者可垂直骨折线打入全螺纹松质骨螺钉，骨折线较长或伴胫骨远端关节面塌陷者考虑采用支撑钢板固定；PER 分型患者采用外踝、复位下胫腓联合、后踝、内踝、固定下胫腓联合螺钉固定方法等[9]。临床也发现MRI 也准确反映出患者损伤韧带信号类型、厚度、轮廓和连续性等情况，从而掌握应患者韧带损伤情况，明确韧带撕裂部位、范围，对SER、PER 分型患者诊断也具有临床意义。

本研究结果显示，CT 和MRI 评估不同骨折分型术后并发症发生率与复查实际发生率基本一致，且联合预测效能100%。分析其原因，CT 能够三维立体显示患者骨折术后螺钉植入角度和位置以及复位程度，伪影干扰少，但敏感度低于MRI；而MRI 通过组织水肿、血液供应情况评估患者术后恢复情况，但检查价格昂贵且扫描时间长，体位改变反复[10]。因此，单纯MRI 或CT 检查均有自身不足，有效结合两种方式，分析其影像学特征，准确分型，针对性治疗，减少术后并发症。

综上所述，CT、MRI 检查可从不同角度诊断显示踝关节骨折情况，可有助于预测术后并发症，为临床诊疗提供可靠的信息。