陈 然，吴 隽（通信作者）

（苏州市中医医院超声科 江苏 苏州 215000）

慢性肝炎通常是指由乙型、丙型、丁型等病毒性肝炎引起的慢性病变，而肝纤维化则是慢性肝炎患者机体对慢性肝损伤的一种特殊修复反应，同时也是引起肝损伤病理学改变的基础，慢性肝炎肝纤维化极易对患者多种生理功能造成不良影响，并可直接导致肝硬化进程的加剧，增加肝脏恶性肿瘤的发病风险[1-2]。因此临床对于慢性肝炎肝纤维化提倡及早诊断与治疗，但慢性肝炎肝纤维化早期缺乏典型临床症状与体征，并且肝纤维化的诊断金标准为肝穿刺病理活检，穿刺活检作为有创性检查虽然准确性极高，但其重复性较差且不适用于早期肝纤维化筛查，故近年来采用一种可重复且无医源性创伤的检查方法诊断及病情评估慢性肝炎肝纤维化已成为临床研究热点[3-4]。超声检查是一种肝脏疾病常用影像学检查手段，目前常用的肝脏超声检查方法有彩色多普勒超声、超声弹性成像等技术，其中弹性成像在评估肝组织硬度以及判断肝纤维化程度方面具有较高的临床价值，但其具体成像能力与诊断效能仍存在一定争议，而门静脉血流动力学指标一直是评估肝纤维化的重要客观指标，其能够准确预测肝纤维化病情程度与肝脏炎症反应状态[5-6]。本研究通过对60 例慢性肝炎肝纤维化患者进行研究分析，旨在探讨剪切波弹性成像与门静脉血流动力学参数对慢性肝炎肝纤维化的诊断价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年12月—2022年12月于苏州市中医医院门诊就诊的慢性肝炎肝纤维化患者60例。其中男38例，女22 例，年龄36 ～65 岁，平均年龄（45.2±3.7）岁，病程时间1 ～9年，平均病程（4.5±1.2）年，病毒性肝炎类型为乙型肝炎43 例，丙型12 例，丁型5 例，肝纤维化Scheuer 法分期S0 期6 例，S1 期21 例，S2 期17例，S3 期11 例，S4 期5 例。

纳入标准：①已签署知情同意书；②既往乙、丙、丁型肝炎或急性肝炎病程≥6 个月，且存在肝炎症状、体征、肝功能异常者，明确诊断慢性肝炎；③均进行肝穿刺活检；④语言表达与沟通能力正常；⑤能够积极配合检查与治疗者；⑥随访资料完整。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤或既往肝脏肿瘤；②重度脂肪肝；③酗酒史；④精神疾病患者；⑤心、肝、肾功能不全。

1.2 方法

超声检查设备为我院国产迈瑞Resona 7 型超声诊断仪及配套高频超声探头。患者仰卧位上举双臂，保持充分拉伸状态，将探头置于穿刺部位垂直于体表，运用剪切波弹性成像技术检测肝脏硬度值（LSM）；随后移动探头要求能够清晰、稳定地显示门静脉右支，明确感兴趣区后选定肝组织（厚度约3.0 cm)，并在距离肝脏表面月1.0 cm 处选择2.5 cm×2.5 cm 面积进行穿刺活检，嘱患者屏气显示弹性图与二维图像，多次测量待图像稳定后自动测量肝弹性杨氏模量，共测量5 次取平均值。随后对患者门静脉主干进行测量，应避免过于接近管壁，取容积相似的管腔内经测量门脉流速峰值（max blood flo velocity of portal vein，PVVmax）、平均流速（mean blood flo velocity of portal vein，PVVmean）以及门静脉主干内径（inner diameters of portal vein，PVD）。

1.3 观察指标

比较肝纤维化不同分期患者肝脏弹性参数与门静脉血流参数；分析影响慢性肝炎肝纤维化程度的因素。根据Scheuer 法对患者肝纤维化程度进行分级，其中S0 期表示无肝纤维化，S1 期为小叶内纤维化、局限窦周纤维化，汇管去纤维化扩大，S2 期为汇管区周无纤维化，S3期为无肝硬化，但伴有小叶结构紊乱、纤维间隔，S4 期为早期肝硬化。对比不同肝纤维化分期患者肝脏弹性值与门静脉血流参数的差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝纤维化不同分期患者肝脏弹性参数与门静脉血流参数比较

随着肝纤维化分期的增高，患者PVVmax、PVVmean 降低，PVD、LSM、杨氏模量水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 肝纤维化不同分期患者肝脏弹性参数与门静脉血流参数比较（±s）

表1 肝纤维化不同分期患者肝脏弹性参数与门静脉血流参数比较（±s）

分期例数杨氏模量/kPaLSM/kPaPVD/mm S0621.64±1.285.30±0.1811.18±0.57 S12122.78±3.206.27±1.2112.36±0.54 S21723.68±3.439.56±1.3012.10±0.18 S31125.05±2.3415.42±2.5712.65±0.93 S4527.98±2.4718.11±1.3612.98±0.67 F 7.41612.6584.719 P＜0.001＜0.0010.046分期例数PVVmax/（cm·s-1） PVVmean/（cm·s-1）S0622.25±1.3320.49±2.37 S12120.60±1.2518.53±2.79 S21716.57±1.5413.45±2.36 S31113.45±1.4610.50±2.51 S4511.06±1.988.06±1.95 F 8.5499.615 P＜0.001＜0.001

2.2 慢性肝炎肝纤维化程度的影响因素分析

将S0 ～S2 期患者定义为非显著肝纤维化，S3 ～S4期为显著纤维化，结果显示非显著纤维化患者与显著纤维化患者杨氏模量、LSM、PVD、PVVmax、PVVmean值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。将是否存在肝纤维化作为因变量，将LSM、杨氏模量以及门脉血流动力学参数纳入logistic 回归分析，结果显示LSM、杨氏模量以及PVD 可作为肝纤维化发生的独立预测指标（P＜0.05），见表3。

表2 显著肝纤维化与非显著肝纤维化患者弹性及门脉血流动力学参数比较（±s）

表2 显著肝纤维化与非显著肝纤维化患者弹性及门脉血流动力学参数比较（±s）

分期例数 杨氏模量/kPaLSM/kPaPVD/mm非显著4422.19±1.568.45±2.1712.06±0.32显著1627.32±3.1917.93±2.5612.86±0.54分期例数PVVmax/（cm·s-1） PVVmean/（cm·s-1）非显著4419.17±0.9818.11±2.36显著1612.43±1.669.45±1.95

表3 慢性肝炎肝纤维化程度影响因素的多因素logistic 回归分析

3 讨论

超声剪切波弹性成像是目前临床应用最广泛的超声弹性成像技术，相较于传统弹性成像，剪切波弹性成像采集的数据参数更为客观、精确，应用在肝炎肝纤维化患者中能够快速、准确评估肝脏硬度并反映肝纤维化的病情程度，能够实时显示病变微循环灌注全程的信息，进而定量反馈病变以及器官的实际血流供应情况，通过肝脏硬度的评估实现对肝纤维化程度精确与客观的评估[7]。而在对肝纤维化病理生理过程分析中发现，各种因素导致的肝脏损伤在修复愈合过程中均会导致肝内结缔组织异常增生，即发生肝纤维化，但各类病毒性肝炎导致的肝纤维化是持续性的，并且最终临床结局均为肝硬化，故肝炎肝纤维化并非一个独立的疾病，而对于肝炎肝纤维化的早期诊断与病情评估是临床治疗的重点与核心[8]。基于慢性肝炎肝纤维化病理特点分析认为，随着肝炎病情的进行性加重，患者肝纤维化病程也会不断延伸以及病情的进展，肝脏纤维化范围会不断地扩大，结缔组织出现异常沉积、增生，这会导致肝窦内血流阻力的进行性增高，从而导致肝脏杨氏模量、PVVmax 以及门脉平均流速的改变[9]，同时门静脉管壁内平滑肌细胞的收缩以及血浆内源性缩血管物质的增加，会进一步加剧门静脉血流回流困难，促使门静脉阻力增加，升高门静脉压力，导致门脉内经的升高[10]。

本研究结果显示，随着肝纤维化分期的增高，患者PVVmax、PVVmean 降低，而PVD、LSM、杨氏模量水平明显升高，这与既往研究结果基本一致[11]，说明门静脉血流动力学参数、对肝脏硬度情况能够在一定程度上反应慢性肝炎肝纤维化分期，其机制可能与慢性肝炎肝纤维化患者门脉血液回流受阻加剧，会直接导致PVVmax、PVVmean 指标的降低，同时机体单核-巨噬细胞以及脾脏纤维组织增生，脾应变能力降低而脆性升高，引起患者LSM 以及PVD 参数的变化。而结合本组超声检查方案分析认为，超声弹性成像技术是以利用组织硬度变化进行成像的超声技术，而肝炎肝纤维化患者由于结缔组织异常增生会直接导致肝脏硬度增高，故超声弹性成像在肝纤维化的临床检查与诊断中较为常用[12]，但临床研究数据显示[13]，虽然近年来弹性成像技术的不断发展与完善，剪切波弹性成像已极大程度上减少操作医师主观对弹性成像参数的影响，但单纯超声剪切波弹性成像技术易受到患者体形、腹腔积液、肝内血容量、胆汁淤积、肝炎症程度等多因素影响，导致弹性数据出现误差，影响肝脏硬度评估准确性，因此单纯依靠超声剪切波弹性成像评估肝纤维化的准确性与可靠性并不高，而门静脉血流参数则不受上述因素影响，参数水平更为客观准确，并且门静脉血流参数的采集与测量难度并不大，患者可在一次超声检查中完成剪切波弹性成像与门静脉血流评估，二者联合诊断不仅能够实现相互弥补、提高特异性与敏感性的目的，同时操作可行性较高，两种检测方法相对较为简单，对操作医师技术要求并不十分严格，但检查参数结果较为准确且客观，可为肝硬化门脉高压、肝癌的发生提供防治意见。

综上所述，超声剪切波弹性成像联合门静脉血流动力学参数可准确评估慢性肝炎肝纤维化患者病情程度，具有操作简单、准确性与敏感性高、可动态重复评估的优点。但本组研究亦存在一定缺点与不足之处，如纳入的肝炎肝纤维化患者样本量效果较少，可能对结果结论的客观性产生一定程度的影响，并且本组研究并未针对不同肝炎类型及其他肝脏合并症患者进行深入研究，这有待于进一步临床试验证实。