耿学川 王忠功

良性位置性眩晕又称耳石症，是常见的周围前庭疾病，典型临床表现为突发性、短暂性旋转感觉，常与头部位置改变相关，可伴严重的恶心、呕吐，甚至影响日常生活，查体伴有典型眼震为特征。多数耳石症是原发性或特发性，少部分是继发于头部创伤、内耳疾病等情况，诊断主要依靠诱发试验激发的特征性眼震，区分受累的半规管。一般情况下耳石症可自愈，未接受治疗可影响患者日常活动，甚至导致老年人跌倒的风险。手法复位治疗可较快地帮助耳石症患者减轻症状，回归正常生活。

1 病历摘要

患者，男，55岁，因“反应迟钝，言语减少15天”于2021年9月2日入住博兴县人民医院神经内科。既往有高血压病史10年，2型糖尿病病史10年，高脂血症病史8年。查体：血压190/110 mm Hg，神经系统检查示高级智能减退，记忆力、计算力减退，余无明显神经系统阳性体征。颅脑MRI示右侧基底节外囊区脑出血（吸收期）。甘油三酯7.90 mmol/L，低密度脂蛋白5.60 mmol/L，空腹血糖10.3 mmol/L，余化验结果未见异常。诊断：脑出血；高血压3级 很高危；2型糖尿病；高脂血症。患者经治疗病情逐渐好转，入院第7天出现眩晕、呕吐，向右侧翻身时显著。

查体：无自发性眼震及凝视诱发性眼震，双侧滚转试验（+），为离地性眼震，左侧显著，余体征无明显变化。复查颅脑CT示右侧基底节外囊区脑出血（吸收期），血肿大小无明显变化。结合症状及体位诱发试验，诊断为水平半规管嵴顶结石型耳石症，推断为右侧水平半规管嵴顶管结石。治疗上采用向患侧卧位的改良型强迫长期卧位法，次日滚转试验检查提示离地性眼震转变为向地性眼震，右侧显著，证实右侧水平半规管嵴顶结石症改变为管结石症；再次采用向健侧卧位的改良型强迫长期卧位法，于次日复查患者眩晕症状消失，滚转试验（-）。

2 讨论

2.1 临床表现 视物旋转是耳石症患者常见症状之一，主要与受累的半规管有关，多数患者主诉为短暂性眩晕，一般持续数秒钟至数分钟，主要见于翻身时、躺下及起床时，有时伴恶心、呕吐。水平半规管型耳石症通常会出现更剧烈的症状，多数患者采取限制头部活动以防止眩晕发作，并会继发颈部疼痛。多数患者在短暂眩晕发作后会出现走路不平稳感，甚至会持续到眩晕痊愈后。短暂眩晕后的不平稳感使患者感觉眩晕时间长，并非所有患者都会出现旋转性晕眩，部分患者主诉出现头晕、头重脚轻感及跌倒感。

2.2 发病机制 水平半规管是感受头部角加速度的感受器，每个半规管内充满着内淋巴液，可通过狭长的管道回流到椭圆囊，管的另一端为壶腹嵴上的胶状物质所封闭[2]。感觉毛细胞的纤毛嵌入壶腹嵴上，毛细胞将加速刺激的机械能转换为生物电能，传输至中枢神经系统。每个毛细胞表面有60～110根静纤毛及1根动纤毛，外半规管的壶腹嵴上动纤毛靠近椭圆囊侧，静纤毛靠近半规管侧；前后半规管壶腹嵴动纤毛与之相反靠近半规管侧[3]。当内淋巴液流向动纤毛侧，静纤毛向动纤毛侧弯曲，毛细胞放电率增加呈现兴奋状态；内淋巴液流向静纤毛侧，动纤毛向静纤毛侧弯曲，毛细胞放电率减少呈现抑制状态。每个半规管都有一个相对应的共轭旋转平面的半规管，刺激兴奋一个半规管，必然抑制其相对应的另一个半规管，使相对应的拮抗肌放松，与兴奋性冲动产生协同作用，从而使眼外肌产生相等协同的力量，维持视野的稳定性。耳石症发作时的眼震学说主要有管结石症理论与顶石症理论。管石症理论提出碳酸钙颗粒来自椭圆囊的耳石膜，可进入一个或多个半规管。当耳石颗粒达到一定的临界质量时，比重升高，引起内淋巴液流动压力升高，从而引起壶腹嵴的偏移诱发症状发作。而顶石症理论提到耳石颗粒黏附于壶腹嵴顶，当重力与嵴顶垂直时会引发嵴顶偏斜，引起耳石症发作，因产生的刺激时间较长而发作时间较长[4]。

2.3 治疗方法 手法复位是耳石症的主要治疗方法[5]。眩晕程度较重的患者，不能耐受复位治疗。本例患者采用改良型强迫长期卧位法治疗，疗效满意。改良型强迫长期卧位法结合了强迫长期卧位法与Barbecue法的复位优点。复位方法与强迫长期卧位法类似，更强调翻身的速度，避免了后者长时间卧位的痛苦，有间隔的休息时间，总复位时间相同，利用耳石颗粒的重力作用，使其回到椭圆囊，减轻体位改变引起的眩晕程度，更适合于眩晕明显的患者。

2.4 脑血管病与耳石症相关性 耳石症可继发或并发于脑血管病[4]。血液循环障碍、感染、创伤等因素均可造成迷路组织缺血坏死，出现耳石颗粒脱落，故血管源性因素是耳石症发病原因之一。耳石症和中枢性位置性眩晕可能来自后循环缺血的同一病源，只是表现为外周与中枢两个方面，在后循环脑血管病中更好解释。而前循环脑血管病与耳石症的关系尚未见报道，本例脑出血患者继发耳石症可能与内耳血液循环障碍诱发耳石脱落有关。