张学良, 乔长峰, 马苏杰, 何 涛, 杨广杰

(河南大学第一附属医院, 1. 疼痛科, 2. 骨科, 河南 开封, 475000)

带状疱疹是急性皮肤病之一,好发于抵抗力差、过度劳累的人群。神经痛为带状疱疹的常见后遗症,是指疱疹结痂、消退后伴随的持续疼痛,且持续时间超过1个月。研究[1]显示, 20%～30%的带状疱疹患者存在遗留神经痛的风险。带状疱疹后神经痛(PHN)患者除具有显著痛感外,还常存在麻木、瘙痒等症状,严重影响其身心健康。目前,临床医师常选用常规药物(镇痛药、营养神经药物)联合加巴喷丁治疗PHN,可使患者病痛有所减轻,但效果欠佳[2]。近年来,物理疗法因具有侵袭性低、安全性高等优势,已被广泛应用于临床。背根神经节(DRG)脉冲射频是PHN的物理疗法之一,可有效刺激受损神经,抑制其异常放电,从而缓解疼痛感[3]。相关研究[4]表明,神经激肽-1(NK-1)表达水平上调参与PHN的发生与进展过程。本研究观察DRG脉冲射频联合加巴喷丁等药物在PHN治疗中的应用效果及患者血清NK-1水平变化,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月—2022年12月在河南大学第一附属医院治疗的102例PHN患者作为研究对象。纳入标准: ① 符合《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》[5]中的PHN诊断标准者; ② 年龄20～80岁,疼痛数字评价量表(NRS)[6]评分超过4分者; ③ 神志清晰,积极配合治疗者; ④ 对本研究知情同意者。排除标准: ① 存在其他可引起神经痛的疾病者; ② 存在局部感染、免疫缺陷者; ③ 严重器官病变者; ④ 入组前1周使用过止痛药或其他治疗方法者; ⑤ 对研究药物过敏者; ⑥孕妇、精神病患者等特殊人群。将102例患者随机分成加巴喷丁组和加巴喷丁+射频组,每组51例。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。本研究经河南大学第一附属医院伦理委员会审核批准(审批号: 2020-136)。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

加巴喷丁组患者入院后均应用常规镇痛药和营养神经药物治疗[口服阿米替林(湖南洞庭药业股份有限公司,批号20200425), 初始剂量25 mg/次, 3次/d, 根据患者病情将剂量逐渐调整至150～200 mg/d, 3次/d; 口服甲钴胺(北京四环制药有限公司,批号20191129), 0.5 mg/次,3次/d, 根据患者症状可逐渐减量],同时应用加巴喷丁(江苏恩华药业股份有限公司,批号20200714)治疗(第1天仅在睡前服用1次,剂量300 mg; 第2天,早晚各服用1次, 300 mg/次; 第3天开始,用药频次改为3次/d, 单次用药量不变),连续用药4周。

加巴喷丁+射频组在加巴喷丁组治疗基础上加施DRG脉冲射频治疗,于入院次日开展。具体方法: 嘱患者保持俯卧姿势,将软枕垫于腹下,于CT引导下定位治疗靶点,对穿刺点实施局部麻醉后以21G射频针穿刺。通过CT确认针尖抵达椎间孔后上缘后,采用50 Hz电流予以感觉刺激,使原疼痛区产生麻刺感。采用2 Hz电流予以运动测试,如相应节段无肌肉颤动发生,提示针刺位置靠近病变DRG。连接R-2000B射频仪进行治疗,设置参数为脉宽20 ms、频率2 Hz、温度42 ℃、电压45～55 V, 持续开展3个周期,每个周期40 s, 各周期间隔15 s, 射频治疗时间共120 s。

1.3 观察指标

① 疼痛程度和睡眠状况: 于治疗前和治疗2、4周后评估2组患者的NRS评分、睡眠干扰评分(SIS)[7]。NRS评分、SIS均采用11点计分法(0～10分)评估, 0分分别表示无痛、睡眠无干扰, 10分分别表示疼痛最严重、睡眠受到的干扰最严重。② 血清指标: 于治疗前、治疗4周后分别采集2组患者清晨空腹静脉血3 mL, 对血样进行离心处理,获得血清后,采用酶联免疫吸附法(试剂盒购自广州奥瑞达生物科技有限公司、北京百奥莱博科技有限公司,批号分别为ARD40107、VLY-686)测定血清P物质(SP)、NK-1水平。③ 用药安全性: 观察2组患者治疗期间不良反应(如嗜睡、头晕、呕吐等)发生情况。④ 疗效: 治疗4周后评价2组患者的疗效,分为显效(NRS评分较治疗前降低程度≥80%,麻木等体征消失)、有效(NRS评分较治疗前降低为20%～<80%, 麻木等体征有所改善)、无效(NRS评分较治疗前降低<20%, 体征无改善[8]), 总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 疗效比较

加巴喷丁+射频组的总有效率高于加巴喷丁组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者疗效比较[n(%)]

2.2 NRS评分、SIS比较

NRS评分、SIS的主体间效应比较,差异有统计学意义(P<0.05), 且时点间、交互效应比较,差异亦有统计学意义(P<0.05)。治疗2、4周后, 2组患者NRS评分、SIS均较治疗前降低,且加巴喷丁+射频组均低于加巴喷丁组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组不同时点NRS评分、SIS比较 分

2.3 血清SP、NK-1水平比较

治疗前, 2组血清SP、NK-1水平差异无统计学意义(P>0.05); 治疗4周后, 2组血清SP、NK-1水平均较治疗前降低,且加巴喷丁+射频组低于加巴喷丁组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血清SP、NK-1水平比较 pg/mL

2.4 不良反应情况比较

2组不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表5。

表5 2组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

PHN为一种慢性神经痛,发病机制迄今尚未阐明,多被认为与病毒感染后神经节及其周边组织损伤所致感觉神经元敏感有关[9]。长期剧烈疼痛可诱导儿茶酚胺大量产生,导致疼痛感增强,继而影响患者睡眠质量,引发焦虑、生理疲劳等情况,造成健康状况不断恶化。抗癫痫药加巴喷丁是治疗PHN的常用药物之一,可作用于突触前部氨基丁酸受体,调整神经元结构,影响神经递质释放,继而阻断中枢传导通路。加巴喷丁还可与钙通道的α2δ亚基发生作用,减少钙离子内流,抑制致痛物质生成,从而减轻疼痛[10]。研究[11]发现,应用常规药物联合加巴喷丁治疗后,仍有25%左右的PHN患者疼痛无明显缓解,故临床建议辅助应用其他治疗措施以提高疗效。

研究[12]显示,神经受损所诱导的DRG神经元的兴奋性改变和脊髓背角神经元间的突触可塑性增强具有紧密联系,在PHN发生中起着关键作用。因此, DRG是PHN治疗的重要靶区。DRG脉冲射频是一种微创性的神经调控技术,其治疗PHN的原理是通过发射脉冲电流在神经组织周边产生高电压,能调节电生理活动,阻止神经冲动传导,降低中枢系统的致痛介质表达水平[13]。研究[14]表明,DRG脉冲射频可抑制疼痛信号传导途径,缓解PHN患者疼痛。脉冲射频过程中,电极温度控制于42 ℃左右,脉宽设定为20 ms, 频率调至2 Hz, 虽会物理性破坏治疗节段周围组织,损伤感觉、运动神经,但这种破坏是可逆性的,患者功能可逐渐恢复。本研究观察了DRG脉冲射频联合加巴喷丁等药物对PHN的治疗效果,结果显示,加巴喷丁+射频组的总有效率(94.12%)显著高于加巴喷丁组(76.47%), 治疗2、4周后的NRS评分、SIS低于加巴喷丁组,提示DRG脉冲射频联合加巴喷丁疗效甚佳,可有效控制患者疼痛,明显改善睡眠质量。究其原因, DRG脉冲射频可通过改变神经结构而调节动作电位,减少异位放电,调整疼痛处理路径,抑制疼痛信号传递,并使机体内致痛介质水平下调[15], 而加巴喷丁可降低神经元兴奋性,减少致痛物质产生,两者结合可在多靶点协同作用下提升镇痛效果,从而最大程度减少疼痛对患者睡眠的影响。

本研究结果显示,2组均出现嗜睡、呕吐不良反应,主要与使用加巴喷丁有关,但未见DRG脉冲射频相关并发症。2组不良反应均较少,且总发生率无显著差异,可见本研究疗法的安全性较高。张思思等[16]研究亦显示, DRG脉冲射频并不会增加PHN患者不良反应的发生。

SP是一种神经肽,参与痛觉传导,且可作用于吞噬细胞,促使其释放炎症介质,加重患者疼痛状况[17]。NK-1为SP的受体,研究[18]表明,当神经遭受伤害性刺激时, NK-1与SP将共同发挥生理效应,诱导神经痛产生或加重。本研究结果显示,加巴喷丁+射频组治疗后血清SP、NK-1水平均低于加巴喷丁组,提示DRG脉冲射频联合加巴喷丁还可能通过有效下调血清SP、NK-1水平而发挥良好镇痛效应。王钦等[19]研究表明,DRG脉冲射频联合阿米替林、甲钴胺等药物对PHN患者血清SP、NK-1水平具有降低作用。

综上所述, DRG脉冲射频联合加巴喷丁等药物应用于PHN治疗中效果较佳,可有效降低患者血清SP、NK-1水平,明显减轻疼痛程度和睡眠时受到的干扰,且安全性较高。但本研究未能阐明该疗法对PHN患者血清SP、NK-1产生积极影响的作用机制,有待继续开展实验性研究进行深入探讨。