田蒙 刘莉 刘善珍 王勇

[摘要]随着互联网购物、电商直播等新型美容消费模式的兴起，化学剥脱术及相关产品，尤其是高浓度果酸类产品，因其功效强、见效快成为了消费者热衷的美容消费热点。然而，由于对此类产品作用机制和临床使用方法理解不深，消费者使用不当导致“烂脸”的案例在新闻报道中屡见不鲜，同时在医患纠纷中对此类产品管理属性的明确仍不清晰。本文系统梳理果酸类产品的临床应用、作用机制、使用风险以及国内外监管政策要求，并结合国内实际探讨高浓度果酸类产品的合理监管路径，为进一步规范美容类产品的监管提供有关思路。

[关键词]果酸；化学剥脱术；监管路径；医学美容；风险管理

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）07-0191-03

Clinical Application and Regulatory Pathway Discussion on

Alpha Hydroxy Acids in High Concentration for Chemical Peeling

TIAN Meng1，LIU Li1，LIU Shanzhen2，WANG Yong1

（1.General Surgery，Peking University Third Hospital Northern Institute，Beijing 100089，China; 2.Department of Ultrasound，Peking University Third Hospital Northern Institute，Beijing 100089，China）

Abstract： With the rise of new beauty consumption modes， such as online shopping and e-commerce livestreaming， chemical peeling and relevant products，especially for alpha hydroxy acids （AHA） in high concentration，is becoming a hot spot for consumers.This kind of beauty products directly produces a rapid and strong physiological activity. However， the lack of understanding for their mode of action and correct operation leads to many adverse effects. This paper aims to systematically analyzing proper regulatory pathways for AHA in high concentration， on the basis of its clinical application，mode of action，potential risk，regulatory requirements at home and abroad.

Key words： alpha hydroxy acids ; chemical peeling; regulatory pathway; aesthetic medicine; risk management

近年来，随着我国经济的迅速发展以及互联网、电商直播等新型消费模式的崛起，消费者对美容功效型产品的需求愈加强烈，极大地推动了医学美容行业、护肤产品从基础护肤到全面换肤的升级。化学剥脱术（又称“刷酸”）因其功效强、见效快成为目前流行的新型护肤概念，在临床治疗中得到了广泛应用，其主要用于痤疮、黄褐斑、色素沉着、瘢痕、皮肤老化等治疗。然而，部分患者自行操作导致“烂脸”的病例在医院皮肤科门诊屡见不鲜[1]。

化学剥脱术是通过化学剥脱剂作用于皮肤表层引起皮肤不同水平的可控损伤，从而诱导皮肤表层和真皮结构重建，起到治疗作用[2]。根据化学剥脱剂作用于皮肤的深度，可分为浅层、中层及深层化学剥脱术。作为常用化学剥脱剂的果酸类产品，尤其是高浓度产品，如何合理确定其监管属性（即按照药品、医疗器械或化妆品管理），确保其安全有效、规范使用，成为当前美容经济中应重点关注的问题。因此，系统梳理果酸类产品的临床应用、作用机制、使用风险以及国内外监管现状，并根据国内现行监管要求探讨其监管路径非常必要。

1  果酸类产品及其作用机制

果酸是从多种天然水果、甘蔗、酸奶中提取的一系列α位有羟基的羧酸。具有水溶性好、相对分子量小、渗透力强的特点，按照分子量由小到大排列为：甘醇酸（又名乙醇酸）、乳酸、苹果酸、酒石酸、枸橼酸（又名柠檬酸）等[3]。其中甘醇酸，因分子量最小，渗透性最强，吸收效果最好，在临床应用中最广泛。

1.1 果酸对表皮的作用：果酸通过活化丝氨酸蛋白酶和类固醇硫酸酯酶，使角质细胞间桥粒连接降解，细胞黏连性下降，细胞脱落加快，减少角质堆积，改变表皮细胞更新时间及速率，加快细胞的新陈代谢速度，促进皮脂腺排泄，在皮肤表面形成皮脂膜，具有保湿及皮肤屏障作用[3]。此外，果酸还具有抗氧化作用，可使氧化色素颗粒还原，颜色变浅，通过以上作用，从而改善皮肤外观。

1.2 果酸对真皮的作用：化学剥脱术通过启动皮肤损伤修复的重建机能，激活真皮内成纤维细胞的合成和分泌功能，使胶原蛋白、黏多糖合成增多，弹性纤维重新排列，真皮内乳头数量增加，使皮肤厚度增加，并变得紧密有弹性，从而达到除皱及减少皱纹产生的作用。同時，果酸可以激活内聚葡萄糖胺与其他细胞间基质的合成，刺激真皮层内合成更多的透明质酸，达到增强皮肤保水能力的效应，使皮肤中的水分含量增多，起到嫩肤、滋润的结果[4]。

2  果酸类产品的临床应用

化学剥脱术中果酸的常用浓度为20%、35%、50%和70%，对过度角化、浅表瘢痕及多种皮肤病有较好的作用。目前化学剥脱术常用于以下几个方面：①痤疮：利用果酸对皮肤的可控损伤修复及对痤疮丙酸杆菌的抑制作用，可改善痤疮后色素沉着，对轻、中度痤疮有一定的辅助治疗作用；②色素性病变：黄褐斑、色素沉着等；③瘢痕：常用于表浅性瘢痕、轻度增生性及萎缩性瘢痕的治疗；④光老化：果酸具有改善面部细纹，提高皮肤紧致，细致毛孔的作用；⑤表皮增生性病变：毛周角化、脂溢性角化等[4]。初次治疗时，面部以20%为起始浓度，躯干部以35%为起始浓度，后期复诊按20%、35%、50%、70%依次增加果酸浓度。当浓度在50%以下时，两次治疗的间隔时间一般为2～4周；浓度在50%及以上时，两次治疗间隔一般为4周，一个疗程4～6次。如果治疗间隔超过3个月，需要从20%浓度重新开始治疗[2]。

果酸治疗常见的不良反应为红斑、肿胀、灼热、刺痛、皮肤光敏性增加、糜烂、渗出、瘢痕、感染、皮炎等。不良反应主要与果酸的浓度高或治疗停留时间长、愈合过程护理不当等相关[4]。在果酸剥脱过程中，果酸的浓度越低，发生不良反应的风险就越低。

3  果酸类产品的国内外监管现状

3.1 美国FDA监管现状：美国FDA于2005年1月发布的《行业指南：含有果酸成分的局部应用化妆品的标识》中[5]，根据化妆品审查（Cosmetic ingredient review，CIR）专家组的评定意见，果酸类产品可分为两类：一是果酸浓度≤10%或pH≥3.5，可在化妆品中日常使用；二是果酸浓度在10%～30%或pH≥3.0，适用于美容院，在专业人士指导下使用[6]。

对于此类产品监管属性的确定，美国FDA在《产品介于化妆品或药品时管理属性判定的有关原则》中明确[7]，某个产品是属于化妆品还是药品取决于该产品的预期用途。同時，在美国FDA官方网站的常见问题解答中指出，如果酸类产品用于治疗痤疮、去除瘢痕和淡化色斑，或被用作为化学剥脱剂，此种情形符合美国《联邦食品、药品和化妆品法案》中关于药品的定义，即“用于诊断、治愈、缓解、治疗或预防疾病的物品”以及“用于影响人或动物的身体结构或任何功能的物品（食品除外）”，应视同药品管理。

3.2 我国监管现状：在我国《化妆品安全技术规范》（2015年版）中[8]，α-羟基酸及其盐类和酯类属于化妆品限用组分，作为化妆品使用时的最大允许浓度为总量6%（以酸计），pH≥3.5（淋洗类发用产品除外）。标签上必须标印的使用条件和注意事项为如用于非防晒类护肤化妆品，且含≥3%的α-羟基酸或标签上宣称α-羟基酸时，应注明“与防晒化妆品同时使用”。在2019年《化学剥脱术临床应用专家共识》中，化学剥脱术只能在具有医疗资质的医院或诊所进行，化学剥脱术中使用的药品应有批准文号，专柜保存、专人管理。进行化学剥脱术治疗的医护人员须具有皮肤科执业医师或护士资格，护士需在医师指导下操作。

在国家药监局于2021年8月发布的《科学认识“刷酸”美容》中强调，“刷酸治疗”需在具有医疗资质的医院或诊所，由经过培训的专业人员进行操作，其所使用的“酸”并不是化妆品。经查询，水杨酸在《中华人民共和国药典（2020版）》中被列入第二部，类别为消毒防腐药，且在国家药监局药品注册产品数据库中可查到具有药品批准文号的产品。适应证一栏显示，有抗真菌、止痒、溶解角质等作用，常与苯甲酸等配成外用制剂，治疗多种慢性皮肤病。然而，对于化学剥脱术中使用的高浓度果酸类产品（20%、35%、50%、70%），应按照何种监管属性进行管理，目前尚无明确政策要求。

4  高浓度果酸类产品的监管路径思考

根据我国《化妆品安全技术规范》（2015年版）[8]，以及国家药监局发布的《科学认识“刷酸”美容》中强调“刷酸”所使用的“酸”并不是化妆品。同时，2022年5月发布的《2020-2021年医疗器械分类界定结果汇总》中建议皮肤剥脱液及中和液不作为医疗器械管理。因此，依据我国有关法律法规文件，科学合理确定化学剥脱术中使用的高浓度果酸类产品（20%、35%、50%、70%）的产品管理属性是实现此类产品有效监管、服务临床需求的重要工作。

从产品的预期用途、工作机制来看，果酸类产品应用于化学剥脱术时，以治疗痤疮、色素性病变等病症为预期用途，通过活化类固醇硫酸酯酶和丝氨酸蛋白酶，降解角质形成细胞间的桥粒连接，激活真皮内成纤维细胞的合成和分泌功能，使胶原蛋白、黏多糖合成增多，同时具有抗氧化等化学作用。肖燕等[9]通过实验观察得出以下结论，50%柠檬酸显著增加表皮层厚度，使皮肤保持较好状态；90%乳酸在表皮细胞排列上效果显著，可有效防止皮肤中的水分流失和蒸发，保持皮肤的光滑和弹性；70%乙醇酸可以有效持久地增加胶原组织含量，促进纤维重新整齐排列、黑素细胞数量减少等作用。

《2020-2021年医疗器械分类界定结果汇总》中建议不作为医疗器械管理的皮肤剥脱液及中和液的产品信息描述如下：由剥脱液和中和液组成。剥脱液由乙醇酸（α-羟基酸）、甘油和水组成，根据其乙醇酸含量不同，分为20%、35%、50%和70%四个浓度；中和液由碳酸氢钠、甘油和水组成。声称可溶解并促进皮肤表层角质快速剥离，分离堆积在皮脂腺开口处的角质及毛囊深层的分泌物。用于以下几个方面：①浅中层深度老化皮肤，缓解并减少皮肤细纹、提高皮肤紧致度、改善毛孔粗大和皮肤光滑度等症状；②表皮及混合型皮肤色素沉着，改善并减少色斑面积、淡化色斑、恢复皮肤色泽、光滑度等；③缓解在面部、胸部及背部等形成的粉刺、丘疹、脓疱及结节等，改善皮损整体情况、皮肤油脂分泌程度、皮肤光滑度及色素沉着等。分析该产品管理属性的判定过程，应该通过《医疗器械监督管理条例》中对医疗器械的定义，即直接或间接用于人体的仪器、设备、器具、体外诊断试剂及校准物、材料以及其他类似或者相关的物品，包括所需要的计算机软件；其效用主要通过物理等方式获得，不是通过药理学、免疫学或者代谢的方式获得，或者虽然有这些方式参与但是只起辅助作用。

基于上述内容，高浓度果酸类产品可视为基本符合《中华人民共和国药品管理法》中对药品的定义，即用于预防、治疗、诊断的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质。此外，参考美国对于此类产品监管模式的确定，高浓度果酸类产品应用于化学剥脱术时，应考虑按照药品管理，应符合国内关于药品的有关管理要求，以确保产品的安全有效和规范使用。

5  高浓度果酸类产品应用的有关建议

5.1 对于监管方，应适时明确产品的监管路径。产品对应的监管路径意味着监管机构对产品的风险研判，决定了对其上市前后所采用的管理措施，以及违反相应管理措施应承担的责任[10]。如文中所述，低浓度的果酸类产品可作为化妆品管理。然而，果酸类产品的使用风险随着其浓度的升高而升高，对于高浓度果酸类产品虽在临床广泛使用，但是对产品的管理路径仍未明确。明确产品的监管路径既有利于监管机构的有效监管、落实监管责任，又能够使执业者、使用者等相关方了解产品适用的管理体系，从而确保产品的安全有效和规范使用。

5.2 对于执业者，应及时规范产品的适用范围。2021年6月，国家卫健委等八部门联合发布《关于印发打击非法医疗美容服务专项整治工作方案的通知》，以进一步提高美容医疗机构依法执业意识，强化医疗服务质量和安全管理，严格规范医疗美容服务相关药品和医疗器械生产、流通和使用监管。因此，执业者应充分认识产品的组成特性及其可能帶来的使用风险，并依据相应的监管体系进一步规范其适用范围，以确保符合监管要求。

5.3 对于就医者，应充分了解产品的使用风险。目前，“刷酸”、“涂酸”等不同的美容概念层出不穷，就医者在选择时不应只关注宣传效果，而忽视产品可能带来的风险。根据自身情况，合理选择相应的产品或医疗服务才能有效保障健康，并享受医学美容行业发展所带来的益处。

[参考文献]

[1]王霞.果酸换肤治疗中重度痤疮对疗效、皮肤美容和患者满意度的影响[J].医学理论与实践，2021，34（22）：3943-3944.

[2]杨蓉娅，蒋献.化学剥脱术临床应用专家共识[J].实用皮肤病学杂志，2019，12（5）：257-262.

[3]李利.果酸活肤术在皮肤美容中的应用[J].皮肤病与性病，2015，37（6）：322.

[4]陈富祺，黄斌斌.果酸作用机制及在皮肤科的临床应用[J].皮肤病与性病，2015，37（3）：156-158，188.

[5]FDA. Guidance for industry： labeling for cosmetics containing alpha hydroxy acids [EB/OL].（2005-01）[2022-09-25].https：//www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/guidance-industry-labeling-cosmetics-containing-alpha-hydroxy-acids.

[6]孙骏，沈璐，李浩，等.美国化妆品安全性评价概况及启示[J].中国药房，2015，26（19）：2604-2607.

[7]FDA.Is it a cosmetic， a drug， or both？ （or is it soap？）[EB/OL].（2022-02）[2022-09-25].https：//www.fda.gov/cosmetics/cosmetics-laws-regulations/it-cosmetic-drug-or-both-or-it-soap.

[8]赵华，尹月煊.《化妆品安全技术规范》（2015版）内容解读[J].日用化学品科学，2017，40（1）：6-10.

[9]肖燕，雷华，李青峰.九种化学剥脱剂对猪皮肤早期组织学影响的实验观察[J].中国美容医学，2003，12（1）：16-18.

[10]殷积芳.威海市立医院美容果酸项目医疗风险管理研究[D].哈尔滨：哈尔滨工业大学，2018.

[收稿日期]2022-07-28

本文引用格式：田蒙，刘莉，刘善珍，等.化学剥脱术中高浓度果酸类产品的临床应用及监管路径探究[J].中国美容医学，2023，32（7）：191-193.