雷洁 蒋志欣 何艳

[摘要]目的：分析超脉冲CO2激光联合5-氨基酮戊酸（5-ALA）光动力治疗中重度痤疮的临床疗效。方法：选取2019年8月-2021年7月于笔者医院接受治疗的脓疱型或结节囊肿型痤疮患者68例，根据患者就诊的先后顺序，单号患者纳入观察组，给予超脉冲CO2激光与5-ALA光动力联合治疗，双号患者纳入对照组，给予5-ALA光动力治疗，各34例。比较两组间的临床疗效及不良反应情况。结果：治疗前两组间粉刺、丘疹、脓疱、结节囊肿数目及痤疮综合分级（Global acne grading system，GAGS）評分相比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组各类型皮损数目及GAGS评分均显著下降，与对照组相比，观察组皮损数目更少、GAGS评分更低、治疗有效率更高（88.24% VS 67.65%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者不良反应发生率（23.53%）与对照组（17.65%）相比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：超脉冲CO2激光与5-ALA光动力联合治疗中重度痤疮患者临床疗效较好，且未增加不良反应发生率，值得临床推广应用。

[关键词]5-氨基酮戊酸；光动力；超脉冲CO2激光；中重度痤疮

[中图分类号]R758.73+3    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）07-0094-04

Efficacy Evaluation of Ultra-pulsed CO2 Laser Combined with 5-Aminolevulinic Acid Photodynamic Therapy in Moderate and Severe Acne

LEI Jie，JIANG Zhixin，HE Yan

（Department of Dermatology，the First People's Hospital of Longquanyi District，Chengdu 610100，Sichuan，China）

Abstract： Objective  To analyze the clinical efficacy of ultra-pulsed CO2 laser combined with 5-aminolevulinic acid （5-ALA） photodynamic therapy in patients with moderate to severe acne. Methods  A total of sixty eight patients with pustular or nodulocystic acne who received treatment in the author's hospital from August 2019 to July 2021 were prospectively enrolled. According to the order of enrollment， 34 patients with odd numbers were included in the observation group and treated with ultra-pulsed CO2 laser and 5-ALA photodynamic combination therapy， and 34 patients with even numbers were included in the control group and treated with 5-ALA photodynamic therapy. The clinical efficacy and adverse reactions were compared in both groups. Results  Before treatment， the numbers of acne， papules， pustules， nodular cysts and GAGS score were not significantly different in both groups （P＞0.05）. After treatment， the numbers of each type of skin lesions and GAGS score decreased significantly， compared with those in the control group ， fewer skin lesions， lower GAGS score， and higher treatment efficiency occurred in the observation group （88.24% VS 67.65%）， and the above-mentioned differences were statistically significant （P＜0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions in the observation group compared with that in the control group （23.53% VS 17.65%），（P＞0.05）. Conclusion  Ultra-pulsed CO2 laser and 5-ALA photodynamic combination therapy has good clinical efficacy in patients with moderate to severe acne， without increasing the incidence of adverse reactions. It is worthy of being widely popularized in the clinical application.

Key words： 5-aminolevulinic acid; photodynamic; ultra-pulsed CO2 laser; moderate-to-severe acne

寻常痤疮是一种累及毛囊和皮脂腺的慢性炎症性疾病，据统计几乎所有15～17岁青少年都有不同程度的痤疮发生[1]。痤疮的发生与雄激素分泌增多、皮脂旺盛、痤疮丙酸杆菌感染、毛囊口上皮过度角化以及遗传等因素有关，病程较长，具有一定的毁容性，尤其是以脓疱、结节、囊肿为主要表现的中重度痤疮，愈后常遗留瘢痕和色素沉着，严重影响患者的容貌和心理健康[2]。光动力疗法通过5-氨基酮戊酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA），经光激活产生单线态氧和自由基，达到破坏毛囊皮脂腺结构、抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌的目的，近年来成为痤疮治疗的热点[3]。脓疱型或结节囊肿型痤疮浸润较深，光动力的治疗效果受到一定影响。本研究采用超脉冲CO2激光与5-ALA光动力联合治疗中重度痤疮，通过加强5-ALA的吸收而提高临床疗效，具体报告如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：收集2019年8月-2021年7月于笔者医院接受治疗的脓疱型或结节囊肿型痤疮患者68例，根据患者就诊的先后顺序，单号患者34例纳入观察组，给予超脉冲CO2激光与5-ALA光动力联合照射治疗，双号患者34例纳入对照组，给予5-ALA光动力治疗。观察组男23例，女11例，年龄14～33岁，平均（22.45±4.82）岁，病程平均（3.24±1.22）年；对照组男20例，女14例，年龄15～32岁，平均（21.90±4.71）岁，病程平均（3.05±1.10）年。两组间基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究由笔者医院医学伦理委员会审核通过，入选患者均签署知情同意书，未成年患者由监护人签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①所有患者均符合痤疮分级[4]中的Ⅲ～Ⅳ级面部痤疮；②此前未接受过光医学治疗；③近1个月内未使用口服激素、抗生素、维A酸类或外用药物治疗痤疮；④患者配合治疗和随访，临床资料完整。

1.2.2 排除标准：①面部合并其他皮炎者；②合并自身免疫性疾病（皮肌炎、红斑狼疮等）者；③妊娠期或哺乳期妇女；④合并严重系统性疾病或精神障碍者；⑤瘢痕体质者。

1.3 光敏剂和仪器：光敏剂选用盐酸氨酮戊酸外用散（ALA，商品名：艾拉，上海复旦张江生物医药股份有限公司）。二氧化碳激光治疗机（HGL-MC30型）购自武汉华工激光医疗设备有限公司，LED治疗仪（LED-IB型）購自武汉亚格光电技术股份有限公司。

1.4 治疗方法：观察组采用联合照射治疗，先进行超脉冲CO2激光治疗，然后进行5-ALA光动力治疗。治疗前以75%医用酒精消毒患者面部，采用HGL-MC30型二氧化碳激光治疗机对结节、囊肿和窦道进行照射治疗，模式选择超脉冲，出光时间2 ms，间隔时间20 ms，照射功率6 W，照射后彻底引流和清除脓性分泌物。再次清洁面部后在皮损处外敷5%ALA，以深色薄膜封包避光1 h后，采用LED-IB型LED治疗仪距离面部10 cm照射20 min，波长为（633±10）nm，能量60 mw/cm2。每2周进行1次联合照射治疗，共治疗3次。对照组进行单一光动力治疗，每2周治疗1次，共治疗3次，光动力治疗方法同上。嘱所有患者在治疗结束后24 h内严格避光，整个治疗期间注意面部清洁，清淡饮食，避免阳光直射，保持充足的睡眠。

1.5 观察指标：所有患者在每次治疗前及治疗后8周均拍摄正面及双侧面照片各3张，由同一位皮肤科医师统计患者的丘疹、脓疱、囊肿和结节数目。采用痤疮综合分级系统（GAGS）[5]对痤疮的严重程度进行评估，将痤疮好发区域分为6个部位，Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅲ区分别为额部、右颊部、左颊部，区域因素分值均为2分，Ⅳ、Ⅴ区分别为鼻区及下颏区，区域因素分值均为1分，Ⅵ区为胸部及上背部，区域因素分值为3分。皮损分值取该区域最严重的皮损，0分为无皮损，出现粉刺为1分，出现丘疹为2分，出现脓疱为3分，出现结节为4分。区域总分值=区域因素分值×皮损分值，6个区域总分值之和即为痤疮综合分值。疗效指数采用综合分值计算，疗效指数=（治疗前分值-治疗后分值）/治疗前分值×100%。痊愈：疗效指数≥90%；显效：疗效指数60%～89%；好转：疗效指数20%～59%；无效：疗效指数≤19%。有效率=（痊愈+显效）例数/总例数×100%。

1.6 不良反应发生情况：在治疗期间及后续随访时记录患者疼痛、瘙痒、水肿性红斑、水疱、感染、色素沉着、脱屑等不良反应发生情况，包括不良反应出现时间、消退时间、严重程度、采取措施及转归情况等。

1.7 统计学分析：研究数据采用SPSS 21.0进行分析计算，以（x?±s）描述正态分布的计量资料，采用t检验比较组间差异，采用秩和检验比较组间等级资料差异，以[例（%）]描述计数资料，采用χ2检验比较组间差异。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者治疗前后各类型皮损数目比较：治疗前两组间粉刺、丘疹、脓疱、结节囊肿数目差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组皮损数目均明显减少，观察组少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后GAGS评分比较：治疗前两组GAGS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组GAGS评分均显著降低，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者临床疗效比较：治疗后，观察组治疗有效率（88.24%）高于对照组（67.65%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。观察组典型病例治疗前后见图1。

2.4 两组不良反应发生情况比较：所有患者均完成治疗。比较两组不良反应发生率，观察组（23.53%）略高于对照组（17.65%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3  讨论

中重度痤疮以及其愈后产生的瘢痕和色素沉着严重影响患者的身心健康，目前治疗措施主要包括外用水杨酸、口服或外用抗生素、维A酸以及各种光医学治疗等[6-7]，但由于系统使用药物副作用较大、细菌耐药逐渐增加，安全高效的物理疗法成为痤疮治疗的新趋势。

光动力疗法是一种药械联用技术，目前已在皮肤科传染性、炎症性、癌前病变及癌症等多种皮肤疾病的治疗中得到广泛应用[8-9]。近年来，光动力疗法在痤疮治疗的认识和实践中不断深入，多项研究表明光动力可通过多种作用机制治疗痤疮，且临床疗效较好[10-11]。临床常选择发光二极管红光作为光动力光源，5-ALA为最常用的光敏剂。表皮和皮脂腺组织在摄取光敏剂后，通过细胞内的内源性途径生成中间产物并大量蓄积，即强光敏剂原卟啉Ⅳ。原卟啉Ⅳ经特定波长的光源照射后，发生光化学反应并产生自由基和单线态氧等细胞毒性物质，诱导细胞死亡或凋亡，从而破坏毛囊皮脂腺结构，抑制皮脂分泌。痤疮丙酸杆菌具有产生和储存卟啉的功能，当红光照射后产生的细胞毒性物质可通过破坏痤疮丙酸杆菌的胞膜而杀死细菌[12]。有报道指出，光动力疗法可对靶组织产生光毒性损害，还可调节皮肤局部免疫反应，促使皮脂腺细胞凋亡，抑制皮脂腺分泌，改善皮脂腺开口阻塞，对非炎症性及炎症性痤疮均有良好的治疗作用[13]。采用光动力治疗中重度痤疮，可减少残余的皮损数目，有效降低并发症的发生率和炎症因子的表达水平[14]。但由于脓疱型或结节囊肿型痤疮浸润较深，特别是对于囊肿壁较厚的患者，5-ALA的转化率受到了一定影响，因此本研究观察组在光动力治疗前采用超脉冲CO2激光对皮损进行预处理。本研究中，治疗前两组间粉刺、丘疹、脓疱、结节囊肿数目及GAGS评分均差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后皮损数目、GAGS评分相比治疗前显著下降，与对照组相比，观察组皮损数目更少、GAGS评分更低、治疗有效率更高（P＜0.05）。两组不良反应发生率差异无统计学意义。观察组患者临床疗效优于对照组，与超脉冲CO2激光产生的热剥脱效应有关。临床工作中，对于浸润较深，特别是囊肿壁厚且无破溃的痤疮患者，5-ALA的吸收率通常会受到影响，进而影响痤疮的治疗效果。增加5-ALA的治疗浓度、封包时间或光动力的治疗次数，则可能增加不良反应发生率以及治疗成本。本研究在光动力治疗前采用超脉冲CO2激光对皮损进行预处理，可大大增加5-ALA的吸收率。超脈冲CO2激光是一种剥脱类激光，穿透作用较强，组织吸收激光后可产生非选择性的矩阵状微热损伤区，所形成的柱状气化组织带利于药物通过并突破皮肤屏障，从而促进药物吸收[15]。有研究在光动力治疗前采用非剥脱性1 550 nm激光照射囊肿性痤疮，结果表明非剥脱性1 550 nm激光可通过增强光敏剂的渗透而提高疗效[16]，与本研究结果原理基本一致。在痤疮光动力治疗前采用超脉冲CO2激光进行预处理，临床疗效令人满意。但本研究仍有不足，为单中心研究，样本量较小，随访时间较短，未探讨痤疮愈后形成的瘢痕及色素沉着的严重程度，研究结果有待多中心、大样本的临床研究进一步证实。

综上，与单一5-ALA光动力疗法相比，超脉冲CO2激光与5-ALA光动力联合治疗中重度痤疮患者临床疗效更好，可操作性强，且未增加不良反应发生率，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]陈林姣，涂绍忠，张小敏，等.1990-2019年中国痤疮疾病负担变化的分析[J].中国循证医学杂志，2021，21（11）：1252-1258.

[2]Salameh F，Shumaker P R，Goodman G J，et al.Energy-based devices for the treatment of Acne Scars： 2022 International consensus recommendations.[J].Lasers Surg Med，2022，54（1）：10-26.

[3]章绮倩，李科成，张志丹，等.ALA-PDT联合强脉冲光治疗中重度痤疮疗效观察[J].中国美容医学，2022，31（4）：25-27.

[4]鞠强.中国痤疮治疗指南（2019修订版）[J].临床皮肤科杂志，2019，48（9）：583-588.

[5]Doshi A，Zaheer A，Stiller M J.A comparison of current acne grading systems and proposal of a novel system[J].Int J Dermatol，1997，36（6）：416-418.

[6]Habeshian K A，Cohen B A.Current issues in the treatment of acne vulgaris[J].Pediatrics，2020，145（Suppl 2）：S225-S230.

[7]Dogra S，Sumathy T.K，Nayak C，et al.Efficacy and safety comparison of combination of 0.04% tretinoin microspheres plus 1% clindamycin versus their monotherapy in patients with acne vulgaris： a phase 3， randomized， double-blind study.[J].J Dermatolog Treat，2021，32（8）：925-933.

[8]Che Q L，Li J P，Wang J Y，et al.Therapeutic evaluation of 5-aminolevulinic acid-mediated photodynamic therapy in Bowenoid papulosis[J].Photodiagnosis Photodyn Ther，2020，29：101635.

[9]Zeitouni N C，Bhatia N，Ceilley R I，et al.Photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid 10% gel and red light for the treatment of actinic keratosis， nonmelanoma skin cancers， and acne： current evidence and best practices[J].J Clin Aesthet Dermatol，2021，14（10）：53-65.

[10]Zhang J，Zhang X H，He Y，et al.Photodynamic therapy for severe facial acne vulgaris with 5% 5-aminolevulinic acid vs 10% 5-aminolevulinic acid： A split-face randomized controlled study[J].J Cosmet Dermatol，2019，19（2）：368-374.

[11]Nicklas C，Rubio R，Cárdenas C，et al.Comparison of efficacy of aminolaevulinic acid photodynamic therapy vs. adapalene gel plus oral doxycycline for treatment of moderate acne vulgaris-A simple， blind， randomized， and controlled trial[J].Photodermatol Photoimmunol Photomed，2019，35（1）：3-10.

[12]劉婷婷，房慧，万焰，等.5-氨基酮戊酸光动力联合火针治疗中重度痤疮的疗效分析[J].中国美容医学，2022，31（5）：1-5.

[13]焦林君，张超，商进.光动力疗法对中重度痤疮患者Toll样受体及皮脂腺分泌的影响[J].中国皮肤性病学杂志，2021，35（8）：861-868.

[14]闫铁夫.光动力学在中重度痤疮治疗中的疗效观察[J].中国实用医药，2021，16（6）：19-21.

[15]曹玉婷，孙立.点阵激光辅助药物传输的研究进展[J].中国激光医学杂志，2017，26（1）：30-33.

[16]Qureshi S，Lin J Y.Utilizing non-ablative fractional photothermolysis prior to ALA-photodynamic therapy in the treatment of acne vulgaris： a case series.[J].Lasers Med Sci，2017，32（3）：729-732.

[收稿日期]2022-06-22

本文引用格式：雷洁，蒋志欣，何艳.超脉冲CO2激光联合5-氨基酮戊酸光动力治疗中重度痤疮的临床疗效评价[J].中国美容医学，2023，32（7）：94-97.