李宁，张栩彰，王祎雅，杨小文，李乐之

（1.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅医院 麻醉手术部，湖南 长沙 410008）

压力性损伤（pressure injury,PI）是指身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死［1］。其中，与手术有关的任何压力导致的压力性损伤为术中获得性压力性损伤（intraoperatively acquired pressure injury,IAPI），临床表现为红斑、淤伤、水泡、组织坏死和皮层缺失等，多发生于术后1～3 d，也可能发生在术后6 d［2］。IAPI 直接关系患者的康复及预后，不仅延长住院时间、增加医疗成本，并且会增加患者的身体、心理负担，降低生活质量，甚至提升死亡风险［3-5］。由于骨科患者在术前即多存在活动受限，加之术中常采取特殊体位，使用锤、凿等工具致使摩擦力和剪切力不断增加［6］，骨科成为最易发生IAPI 的科室之一，IAPI 发生率高达22%［7］。对压力性损伤风险因素的明确，可以帮助手术室护士及时、快速地识别高危患者，从而实施IAPI 预防性措施。近三年，一些流行病学研究探讨了多种影响因素与手术患者IAPI 的关联［8-12］，但普遍存在研究对象来源过广、影响因素不全面、研究现场单一等问题。因此，本研究系统检索了有关骨科IAPI 的影响因素的文章，采用Meta 分析方法对现有研究的结果进行提取和总结，以提供可靠的关联性证据，并总结现有研究不足之处以为未来的研究设计提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索发表文献于中国生物医学文献数据库（SinoMed）、中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang Data）、维普数据库（VIP）、PubMed、Scopus、Web of Science、Embase、Cochrane Library、CINAHL 数据库，检索时间范围为建库至2022 年7 月25 日。中文检索词为“围手术期”、“手术”、“术中”、“术后”、“压力性损伤”、“压力性溃疡”、“压疮”、“褥疮”、“皮肤溃疡”、“压伤”、“危险因素”、“影响因素”、“风险”、“骨科”、“骨折”、“关节”、“脊柱”、“肢体”。英文检索词为“operat*”、“perioperative period”、“surgery”、“pressure injury”、“stress injury”、“crush injury”、“pressure sore”、“bedsore”、“pressure ulcer”、“decubitus ulcer”、“risk factor*”、“influencing factor*”、“orthopedics”、“fracture”、“skeletal”、“articulation”、“spine”、“backbone”。根据数据库检索规范修改检索策略中关键词的组合语法，灰色文献在Open Grey 中检索，并检索相关文献的参考文献。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①研究设计为观察性流行病学研究，包括横断面研究、病例对照研究和队列研究；②研究人群为经骨科手术治疗的患者；③主要结局为发生术中获得性压力损伤；④可以直接或通过计算间接提取的调整后的效应值，包括比值比（odds ratio,OR）、危险度比（relative risk,RR）及其95%置信区间（confidence interval,CI）的文献。排除标准：①IAPI 定义不明确；②综述、会议摘要、评论等文章类型；③存在统计学错误、数据不全、数量不足（n＜3）的文章。

1.3 文献筛选与资料提取

检索到的文献导入Endnote 并去除重复文献后，由2 名经过循证医学培训的研究人员根据文献的纳入和排除标准独立筛选文献，对不确定是否纳入本研究的文献时，由2 人协商决定，若仍有分歧，与第3 位研究人员讨论决定。确定纳入文章后，2 人独立提取文章资料，包括第一作者姓名、发表时间、样本量、样本的人口学特征（年龄和性别比）、手术类型、影响因素（患者因素和手术因素）及其效应值（、和95%CI），交叉核对后确定最终分析数据。

1.4 质量评价

观察性研究的质量评价标准采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa-Scale,NOS）进行评价。NOS 量表包括3 个维度，共8 个条目：即人群选择4 个条目、组间可比性1 个条目、暴露或结果测量3 个条目。组间可比性最高可得2 分外，其余维度中条目均为1 分，量表总得分范围0～9 分。得分7～9 分为研究质量高，5～6 分为研究质量中等，≤4 分为研究质量低。

1.5 统计学方法

采用R 软件4.1.3 的meta 程序包进行Meta 分析，采用及其95%CI为效应分析统计量。按患者因素和手术因素对影响因素的类型进行分层分析，采用Q 检验和I2检验进行异质性检验，当I2＜50%且P＞0.10 时，研究结果间无异质性，采用固定效应模型作为主要结果；当I2≥50%且P≤0.10时，研究结果间有异质性，采用随机效应模型作为主要结果。采用轮廓增强的漏斗图评估是否存在发表偏倚，按显著性水平P＜0.01、P＜0.05 和P＜0.1 将漏斗图划分成3 个区域。当影响因素数量≥10 时，采用Begg 检验及Egger 检验作为漏斗图不对称性检验方法。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况

初期检索到非重复的文献6 731，其中中文文献4 684，英文文献2 047，最终本文纳入符合要求的文献16 篇［8-23］，筛选流程如图1 所示。骨折手术5 篇，脊柱手术5 篇，全髋关节置换术1 篇，未分类骨科手术5 篇，样本量总计为8 404 例，其中病例组1 135 例，对照组7 269 例。研究质量得分范围为5～8 分，中位数6.5 分，7 分及以上的文章8 篇。见表1。

表1 纳入文献基本情况

图1 文献筛选流程

2.2 患者因素与骨科术中获得性压力性损伤的关联

患者因素的Meta 分析结果表明（图2），固定效应模型中，年龄≥60 岁（=4.14,95%CI：2.60～6.61,P＜0.001）、超重（=1.24，95%CI：1.13～1.35,P＜0.001）、肥胖（=2.99，95%CI：2.30～3.88,P＜0.001）和其他疾病史（=3.60，95%CI：2.87～4.51,P＜0.001）是骨科IAPI 的危险因素。随机效应模型中，营养不良（=2.75,95%CI：2.03～3.73,P＜0.001）和糖尿病（=4.92,95%CI：1.78～13.62,P=0.001）与骨科IAPI 风险增加有关。

图2 患者因素与骨科术中获得性压力性损伤的关联

2.3 手术因素与骨科术中获得性压力性损伤的关联

手术因素的Meta 分析结果表明（图3），固定效应模型中，术中低体温（=4.54,95%CI：3.45～5.97,P＜0.001）、术中敲击或牵引（=1.96,95%CI：1.55～2.48,P＜0.001）和非仰卧位（=5.99,95%CI：3.20～11.23,P＜0.001）是骨科IAPI的危险因素。随机效应模型中，手术时间≥2 h（=10.17,95%CI：1.55～66.88,P=0.017）与IAPI的关联具有统计学意义。

图3 手术因素与骨科术中获得性压力性损伤的关联

2.4 敏感性分析和发表偏倚

对研究数量≥4 篇的影响因素进行敏感性分析，逐一剔除文献后，剩余文献的合并值与未剔除文献的合并值基本一致，营养不良、超重、糖尿病、其他疾病史、术中敲击或牵引仍是骨科IAPI 的危险因素。各影响因素的效应估计值在固定效应模型和随机效应模型中未发生明显改变，表明结果稳定性较好。对疾病史（包括糖尿病）因素进行发表偏倚分析，漏斗图显示基本对称（图4）。经漏斗图不对称性检验不具有统计学意义，Begg 检验和Egger 检验的P值分别为0.311 和0.843。

图4 针对疾病史的漏斗图

3 讨论

3.1 手术室压力性损伤风险评估现状

目前临床上常用的术中获得性压力性损伤风险评估工具是以Munro 为代表的量表工具［24］。术前、术中、术后多阶段压力性损伤高危风险因素被纳入其中。然而，Munro 量表中的风险因素均基于国外人群的循证医学研究。为了适应我国的手术场景，高兴莲等［25］也编制了术中获得性压力性损伤危险因素评估量表，能够较好地提示高危人群，方便医护人员尽早干预和预防。但各科室手术特点不同，全科评估量表仍然存在局限性。如骨科手术具有特殊体位占比高，锤、凿、牵引器、内固定器具使用多，患者术前即存在活动受限和感知力下降等特殊性［15］，仍需要更为精准的研究明确风险因素，为后续专科量表的改进提供参考。

3.2 骨科压力性损伤风险因素

3.2.1 自身因素 与大量研究一致［26-28］，本研究结果提示老年人是压力性损伤的高危人群，这是因为老年人群骨强度降低，骨质疏松的患病率较高，跌倒风险增加，易发生骨折等骨科疾病［29］，应是骨科IAPI 的重点预防人群。此外，本研究结果表明营养不良，超重和肥胖也是骨科IAPI 的相关危险因素。究其原因可能为：①营养不良的手术病人存在消瘦和全身营养障碍，造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩等现象，术后恢复能力较差，不能及时下床活动而卧床时间增加［30］。②超重和肥胖患者脂肪组织丰富，血运阻力大，机体着力点和受体重压力大，易致组织严重缺血缺氧，最终导致IAPI 的形成［31］。在本研究中，自身基础疾病也是IAPI 不可忽略的高风险因素。糖尿病可造成周身皮肤小动脉粥样硬化、周围神经变性，导致皮肤正常生理状态改变，使糖尿病患者皮肤极易发生压力性损伤［32］。贫血患者组织供氧能力差，局部受压的情况下，更易发生血液循环不良，导致皮肤缺血、坏死、破溃。水肿患者因血管内液体渗出而在组织间隙形成组织液，组织肿胀后皮肤张力增加，皮肤厚度变薄，骨科手术器械的敲击和牵引下，较非水肿患者更易发生IAPI。尿失禁患者的排泄物会污染衣服与床褥，引起局部环境潮湿，进而增加IAPI 的风险［33］。

3.2.2 手术因素 手术持续时间是压力性损伤的主要危险因素。在临床上，2 h 的手术持续时间意味着患者需要维持体位6 h 甚至以上的时间，因为在麻醉恢复期间，患者并未恢复正常的皮肤敏感性和活动能力，且手术时间的增加与压力性损伤的发生率存在剂量-反应关系［34］。机体进入麻醉状态时，体温常受周围环境温度改变的影响而波动，手术室低温环境使体核温度低于35℃时会引起患者低体温症［35］。低体温引起局部代谢率降低、耗氧量减少、毛细血管收缩会增加IAPI 的风险［36］。骨科手术器械特殊并且敷料较多，并且需要牵引或敲击，在治疗过程中可能影响正常皮肤，例如脊柱校正和骨折固定工具的使用。从生物力学和临床角度分析有关手术定位相关组织损伤风险发现，非仰卧位被证明是IAPI 的危险因素，但对传统仰卧位姿势仍需改良以降低IAPI 的发生率［37］。

3.3 压力性损伤风险因素的争议

在以上风险因素中，体重指数（BMI）对于压力性损伤的影响存在一定争议。高兴莲等［38］和靳苗苗等［39］的研究提示体重过重是压力性损伤的危险因素，而在陈如婷等［40］的研究中，与BMI 超重及以上的手术病人相比，BMI 正常及以下的手术病人更易发生IAPI。KAYSER 等［41］则表示，BMI过高或者过低都与IAPI 的发生有相关性。在本研究结果中，营养不良，超重和肥胖均是骨科IAPI的相关危险因素。综合来看，现有研究中提示的与各类压力性损伤相关的可能风险因素条目众多，共有约40 个大小项，重点不突出，且其适用场景和与手术室压力性损伤的直接相关性存疑，而基于风险因素建立的各类评估工具如量表、模型等，也存在信效度问题［42］，需根据具体的使用场景和适用人群对纳入其中的风险因素进行筛选和优化。

3.4 本文的局限性和未来展望

第一，本研究受限于已发表文章的数量和质量，一些研究数量不足的影响因素未纳入到本研究中，但是在全科IAPI 的研究中发现了具有统计学意义的关联，例如高血压、术中出血量、麻醉持续时间、Braden 评分以及保护性因素等［43-44］。此类因素可作为骨科IAPI 的潜在影响因素，但其效应大小可能不同于全科手术。

第二，本研究纳入的研究特征主要为中老年人群，并发现年龄≥60 岁是骨科IAPI 的影响因素，针对这部分人群需要关注慢性疾病的影响，例如高血压和糖尿病。年轻的骨科患者受慢性疾病的不良影响较小，更应关注手术时间、手术器械和手术部位引起的IAPI［45-46］。有研究发现后入路手术俯卧位手术患者受压部位具有不同的温度变化趋势并影响IAPI 的发生：压力性损伤者的颧骨处皮肤温度在手术4.5 h 内，升速平稳（P＞0.05），而髂前上棘处皮肤温度在手术0.5～1 h、2.5～3 h、3.5～4 h 升速快（P＜0.05）［47］。IAPI 在不同部位的发生率受手术方式的影响，应针对高发部位进行重点保护。

第三，基于目前研究现状开展的常规护理下，仍有部分病人会发生IAPI，其原因可能是未考虑到未测量的影响因素。一些影响因素有零散报道显示其可影响压力性损伤的发生，如特殊敷料、特殊部位（眼皮）、机械通气［48］、术前是否服用皮质类固醇类药物［7］、血管活性药物使用［49］等，但这些影响因素与压力性损伤的关系尚不明确，需要今后开展大样本前瞻性队列研究以为临床预防工作提供更详细可靠的参考。