张文广,李 琴

(青海省中医院风湿科,西宁 810000)

痛风与机体嘌呤代谢紊乱、尿酸水平异常存在密切关联,严重情况下可导致关节功能受损以及肾功能障碍,是全球较常见的一种代谢病,且近年来其发病有年轻化趋势[1]。早期规范化干预是预防痛风进展的重要措施,既往针对这类患者给予西药治疗,如苯溴马隆、非布司他和别嘌醇等,对控制尿酸有一定作用,但长期服用可引起较多不良反应,包括腹泻、呕吐、肝损害和肾损害等[2]。目前,中药对于痛风的防治起到了重要作用,具有疗效确切、安全等特点,通过给予对症的中医方案治疗,能够减少痛风发作次数,延缓疾病进展[3]。研究结果表明,四妙散可发挥祛湿通络、舒筋除痹、清热解毒、利关节的功效,能提高机体免疫功能,阻断痛风性关节炎的进展途径,然而,单纯给予四妙散治疗,起效较慢,用药时间长[4]。基于此,我院在四妙散基础上对患者采用穴位埋线治疗。本研究旨在探讨阿是穴穴位埋线联合四妙散内服对湿热痹阻型痛风的治疗价值,报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过多阶段分层整群抽样方法,选取2019年6月至2021年12月我院收治的湿热痹阻型痛风患者100例。西医诊断:(1)关节液内存在特异性尿酸盐结晶体;(2)伴有痛风石,且证实其中存在尿酸盐结晶;(3)伴有如下表现,①至少有1次急性关节炎发作;②高尿酸血症;③炎症在1 d之内达高峰;④X线检查提示关节内肿胀(不对称);⑤单侧发作,且第一跖趾关节受累;⑥单侧发作,且跗骨关节受累;⑦骨皮质下存在囊肿,但未见骨质侵蚀;⑧关节炎症发作时,提取关节液进行微生物培养,提示阴性;⑨关节发红;⑩第一跖趾关节伴有肿胀、疼痛;单关节炎发作;伴有痛风石,上述症状至少满足6条;上述3项中任意符合一项,则可确诊[5]。中医诊断:参考《中药新药临床研究指导原则:试行》[6],主症为下肢小关节肿胀、疼痛、局部灼热;次症为口渴、溲黄便干、心烦不安;舌脉可见苔黄、舌红,脉弦滑数。

纳入标准:符合西医、中医的痛风诊断标准,且中医分型为湿热痹阻型;成年患者;意识清晰;对研究知情同意。排除标准:入组前2周内有痛风治疗史者;入组前1个月内有激素类药物应用史者;肝、肾、脑、心和血液系统等脏器系统异常者;过敏体质者;患者处于妊娠期、哺乳期;患强直性脊柱炎、类风湿关节炎等其他引起关节疼痛的疾病者。按随机数字表法分为治疗组与对照组,各50例。两组患者的基线资料见表1,组间具有可比性。本研究方案征得我院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

(1)对照组患者内服四妙散。药方组成:牛膝10 g,苍术9 g,生薏苡仁30 g,黄柏12 g,1日1剂,煎煮后分2次服用,每次取150 mL药液,早餐、晚餐后30 min口服,治疗2周。(2)治疗组患者采用阿是穴穴位埋线结合四妙散内服治疗,四妙散用药方式同对照组。穴位埋线:选择阿是穴(关节肿痛最明显穴位),对局部皮肤进行消毒,经0.5%～1%盐酸普鲁卡因实施浸润麻醉,用剪刀剪约1 cm长的羊肠线,套于埋线针尖缺口,经血管钳夹住两端。利用左手持钳,右手持针,针尖缺口向下,以15°～40°方向作为进针点刺入,直至针头被充分埋入皮下,再进针约0.5 cm,退针,经纱布或者棉球对针孔部位稍微按压,用纱布对创面进行覆盖。1周治疗1次,以2次为1个疗程,治疗2周。

1.3 观察指标

(1)中医证候积分与中医疗效评价:参考《中药新药临床研究指导原则:试行》进行评估,主症(关节肿胀、关节疼痛、局部灼热)每项计0～6分,次症(口渴、溲黄便干、心烦不安)每项计0～3分。总分范围为0～27分,分值越高,症状越重。(2)实验室指标:分别在治疗前、治疗2周后,于患者晨起后空腹状态下采集肘静脉血5 mL,分装于2管,一管(2 mL)通过HT-100G型血液流变仪测定红细胞沉降率(ESR);另一管行离心处理后分离血清,采用BS-280型全自动生化分析仪测定尿酸(UA)水平,采用酶联免疫吸附试验检测血清C反应蛋白(CRP)、核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3(NLRP3)、白细胞介素1β(IL-1β)、可溶性细胞间黏附分子1(sICAM-1)和环氧合酶-2(COX-2)水平,采用化学发光免疫法测定血清髓过氧化物酶(MPO)水平。(3)药品不良反应:记录患者恶心纳差、呕吐、皮肤瘙痒和皮疹的发生率。

1.4 疗效评定标准

《外交保护条款草案》虽不能等同于国际惯例或法律确信，但它是法律规则产生的重要辅助途径[22]。中国宜积极参与制订外交保护国际规则并提出有利于维护中国投资利益的规则提案。

治疗前,两组患者血清NLRP3、sICAM-1、COX-2和MPO水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者各指标水平较治疗前降低,且治疗组患者较对照组降低,差异均有统计学意义(P<0.05),见表5。

1.5 统计学方法

这里的“中国人民”，虽与先秦时的意义并无大差别，但它却第一次将两者连在一起，构成偏正词组，所以说是司马迁最早创造了这一词汇。

2 结果

2.1 中医证候积分比较

治疗前,两组患者的ESR、UA、CRP和IL-1β水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者各指标水平较治疗前下调,且治疗组患者较对照组下调,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

2.2 中医疗效比较

治疗后,治疗组患者的总有效率(94.00%)较对照组(80.00%)升高,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较分)Tab 2 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores between two groups points)

表3 两组患者中医疗效比较[例(%)]Tab 3 Comparison of traditional Chinese medicine efficacy between two groups [cases (%)]

2.3 ESR、UA、CRP和IL-1β水平比较

治疗前,两组患者各项主症、次症积分及总分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者各项积分低于治疗前,而治疗组患者较对照组降低,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.4 NLRP3、sICAM-1、COX-2和MPO水平比较

取点B(6，-13)时，点A的坐标为直接写出直线AB的解析式________；取点B(4，-3)，直接写出AB的解析式为________.

根据《中药新药临床研究指导原则:试行》[6]评价疗效。治疗后,中医症状基本缓解,中医证候积分降低≥95%,提示临床治愈;中医症状明显改善,中医证候积分降低70%～<95%,提示显效;中医症状好转,中医证候积分降低30%～<70%,提示有效;症状无改善,中医证候积分降低<30%,提示无效。总有效率=(临床治愈病例数+显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

2.5 不良反应发生情况比较

痛风属于中医“厉节”“痹症”范畴,多因机体正气虚损,遭受外邪入侵,引起脉痹阻不通所致,不通则会诱发疼痛[7]。另有研究结果认为,痛风发作的内因是先天机体禀赋不足,诱因是外邪,内因与外因结合,致脏腑积热、蕴毒(如浊毒、热毒等),并侵袭骨关节,毒性滞留于血脉内,形成痛风[8]。该病治疗以升清降浊、化湿通络、清热解毒和消肿定痛为主。四妙散含牛膝、苍术和黄柏等中药,对机体嘌呤代谢有调节作用,能抑制尿酸水平,并具备消炎止痛功效,但单用时起效缓慢[9]。穴位埋线具有较多优势,其能通过针具和药线对经络造成刺激,并作用于脏腑,纠正阴阳偏衰、偏胜现象,促进二者平衡,疏通经络,缓解疼痛[10]。将穴位埋线与四妙散结合使用,可能是治疗痛风的一种思路。

表4 两组患者治疗前后ESR、UA、CRP和IL-1β水平比较Tab 4 Comparison of levels of ESR, UA, CRP and IL-1β between two groups

表5 两组患者治疗前后NLRP3、sICAM-1、COX-2和MPO水平比较Tab 5 Comparison of levels of NLRP3, sICAM-1, COX-2 and MPO between two groups

表6 两组患者不良反应发生率比较[例(%)]Tab 6 Comparison of incidence of adverse reactions between two groups [cases (%)]

3 讨论

治疗组患者的不良反应发生率(10.00%)与对照组(6.00%)比较,差异无统计学意义(χ2=0.544,P=0.461),见表6。患者的不良反应均较轻微,未引起严重不适,无需药物处理,能自行缓解。

本研究结果发现,与对照组相比,治疗组患者治疗后的中医证候积分降低,且中医疗效的总有效率升高,提示阿是穴穴位埋线联合四妙散内服能提高治疗效果。四妙散源自清代医家张秉成的《成方便读》,方中牛膝能活血祛瘀、补益肝肾;苍术可祛风散寒、健脾燥湿;薏苡仁可健脾止泻、利水渗湿;黄柏可祛毒泻火、清热燥湿。上述诸药合用,能发挥清热解毒、健脾益肾和活血祛瘀的功效现代药理学研究结果显示,苍术具备良好的抗炎活性,尤其苍术与黄柏合用,能通过调控嘌呤代谢通路以及神经活性配体受体的信号通路,缓解痛风患者病情[11]。黄柏提取物能抑制肝脏内的黄嘌呤氧化酶活性,起到抗痛风功效[12]。薏苡仁提取物能发挥消肿、抗炎作用,缓解局部疼痛[13]。由此可见,四妙散的应用对改善痛风病情有一定功效。阿是穴是痛风患者急性发作时疼痛最明显的部位,通过阿是穴穴位埋线,能对该穴位进行长效刺激,疏通经络,调和气血,扶正祛邪,纠正脏腑功能的异常状态,生物蛋白线于机体内进行吸收时,还会产生化学、物理调节作用,有利于减轻疼痛。患者在仅使用四妙散的情况下,可能会出现药效缓慢现象,而加用阿是穴穴位埋线后,能进一步刺激脏腑功能,改善患者的不适症状。

1）通常中频信号强度较高，为了防止发生空间信号串扰消弱滤波效果，必须对滤波器周围空间可能串扰的地方物理隔断措施；

ESR能反映机体炎症情况,痛风急性发作期因尿酸盐结晶,并在关节与周围软组织内大量沉积,引起晶体性关节炎,促进大量致炎因子释放,诱发局部炎症,导致ESR、CRP和IL-1β水平升高,而持续炎症介质的释放会加重炎症反应[14]。UA水平升高是痛风患者的常见表现,因患者嘌呤代谢出现异常,当机体中的嘌呤分解,则会致UA水平升高[15]。本研究结果发现,与对照组相比,治疗组患者治疗后的ESR、UA、CRP和IL-1β水平进一步下调,表明在四妙散基础上加用穴位埋线,能取得更好的效果。穴位埋线实际上是一种刺激机体穴位的方法,治疗原理为通过对穴位造成机械性刺激,形成针灸效应,随着埋线分解以及吸收,可引起生化反应、物理反应,将刺激能量通过经络传送至机体中,达到疏通气血、调和机体脏器的作用。本研究通过穴位埋线刺激阿是穴,能刺激痛风患者的疼痛部位,调节经络,达到抑制炎症介质释放的目的,从而改善相关指标水平。动物实验结果提示,穴位埋线能抑制痴呆大鼠的神经炎症,也证实了其对改善炎症有作用[16]。NLRP3与痛风患者的炎症反应有关,其参与了单核巨噬细胞内的尿酸盐结晶过程,在机体发生活性氧、钾离子外流后,可将NLRP3分泌炎症介质的途径激活,促进炎症进展[17]。sICAM-1经蛋白酶裂解后,以可溶形式存在于血液内,可使细胞黏附增强,促进炎症细胞大量聚集,诱发炎症[18]。COX-2在机体炎症状态下可见表达升高,其能促进前列腺素E2合成,从而引起关节损害[19]。MPO的主要来源为中性粒细胞,其活性能反映炎症程度[20]。本研究结果显示,治疗组患者治疗后的血清NLRP3、sICAM-1、COX-2和MPO水平较对照组下调,进一步证实阿是穴穴位埋线联合四妙散内服能减轻湿热痹阻型痛风患者的炎症。研究结果表明,穴位埋线可能通过对c-jun氨基端激酶通路进行抑制,发挥抗炎作用[21]。此外,有研究结果认为,穴位埋线能通过提升局部的供氧与供血,改善组织微循环,减轻炎症[22]。通过观察两组患者的不良反应发生率,发现组间比较接近,两组患者治疗安全性均较高,而阿是穴穴位埋线结合四妙散内服的效果更好。

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综上所述,阿是穴穴位埋线结合四妙散内服在湿热痹阻型痛风患者的治疗中能取得良好疗效,其可能通过调控NLRP3、sICAM-1、COX-2和MPO水平达到治疗目的。但本研究也有局限,如仅观察2周,干预的疗程较短,之后将延长干预时间进一步分析疗效。