王艳 段志强 王腾祺

1巴彦淖尔市医院麻醉科，巴彦淖尔 015000；2巴彦淖尔市医院胃肠外科，巴彦淖尔015000

对行腹腔镜下胃减容手术的患者而言，想要安全舒适地度过围手术期，需要麻醉医生做好术前规划，包括规划好麻醉方案及可能出现的不良状况和应急预案，术中全面严密的监测和管理，以及术后良好的麻醉复醒和镇痛［1-3］。

病例资料

1.基本资料

患者男，2022 年11 月27 日入巴彦淖尔市医院，24 岁，身高188 cm，体质量190 kg，体质量指数（BMI）53.7 kg∕m2，腰围178 cm，B 超检查示：脂肪肝，右心增大，胸部X 线摄片示：心影增大。诊断：肥胖症、代谢综合征、关节积液、睡眠呼吸暂停低通气综合征、高脂血症、胰岛素抵抗、痛风，行腹腔镜下胃减容术。

2.麻醉管理

患者入室后常规开放静脉，监测脉氧饱和度和心电图，行左侧桡动脉穿刺置管测压，静脉给予盐酸戊乙奎醚1 mg，高流量纯氧吸入5 min，之后开始麻醉诱导：咪达唑仑5 mg、舒芬太尼40 µg、维库溴铵13 mg、丙泊酚200 mg 静脉注射，待反射消失后给予可视喉镜联合纤维支气管镜下气管插管，之后行超声引导下右侧颈内静脉穿刺置管。麻醉维持：丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼注射液静脉泵注。术中吸入氧浓度60%～65%，潮气量800 ml，呼吸频率12 次∕min，给予呼气末正压（positive end⁃expiratory pressure，PEEP）5～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg。患者打气腹5 min 后出现气道压上升至36～38 mmHg，给予纤维支气管镜再次确认气管导管深度合适，听诊左肺哮鸣音，给予地塞米松10 mg后不见好转，遂又给予氨茶碱250 mg 加入100 ml 液体静滴，后气道压恢复正常，哮鸣音消失，手术历时275 min，术中平顺，术毕患者清醒，给予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg 拮抗，生命体征平稳，潮气量和呼吸频率均正常后置入鼻咽通气管，拔出气管导管，送入恢复室，于次日晨拔出鼻咽通气管。1 周后患者康复出院，随访无任何麻醉并发症。

讨 论

多数病态肥胖患者常常合并有心血肺疾病及代谢疾病，机体代偿功能和心肺储备大多下降，应激能力也降低，这使麻醉风险进一步增加［4-5］。因此，病态肥胖患者的麻醉管理要做好充分的术前评估及准备，拟定详细合理的麻醉方案，尤其重视气道的管理及麻醉监测，从而将相关并发症发生率降到最低［6］。与此同时，脂肪组织的增加会给麻醉操作带来困难，而超声作为麻醉医生的“第三只眼睛”，这时候可以发挥其优势。

病态肥胖患者在颈部和口咽部有过多的脂肪堆积，麻醉诱导后可使气道腔变窄，极易发生致命的急性上呼吸道梗阻，使麻醉的风险增加［7-8］。因此，虽然该患者张口度及颌甲间距正常，但由于颈部脂肪堆积严重，诱导后极易出现急性上呼吸道梗阻，加之病态肥胖患者具有较为典型的限制性呼吸模式，功能残气量、补呼气量、肺泡通气量和呼吸储备功能等都会下降，而呼吸做功则会明显增加［9］，故麻醉前给予高流量预充氧，快诱导后在可视喉镜及纤支镜联合应用下行气管插管。另外，考虑到病态肥胖本身及气腹引起的病理生理改变，该患者术中采用了肺保护性通气策略。有学者研究认为，术中高吸入氧浓度使远端的小气道塌陷，肺泡内气体会再吸收，进一步降低功能残气量且促进肺不张的发生发展，而采用低氧策略对病态肥胖患者的肺功能恢复更有利，且对于行腹腔镜下胃减容术的患者而言，给予约60%的吸入氧浓度就可以有效优化肺氧合和呼吸力学，降低高氧血症及相关不良事件的发生率［10-12］。再者，病态肥胖患者由于睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSA）所致的慢性低氧血症及高碳酸血症会增加其对镇静药物和阿片类药物的敏感性，从而容易导致患者术后早期的通气降低和呼吸暂停［13-16］。因此，该患者虽然术毕清醒程度良好，符合拔管指征，但为了防止再次出现通气降低和呼吸暂停，依旧给予了拮抗药物，并在拔出气管导管前先置入鼻咽通气管，直至次日晨拔出，以帮助患者度过危险期。最后，由于该患者颈部脂肪组织大量堆积，在行颈内静脉穿刺置管时，常规方法无法准确定位穿刺点，故选择超声引导下右侧颈内静脉穿刺并置管，已达到指导补液和术后补充营养的目的。

综上所述，病态肥胖患者行腹腔镜下胃减容术的麻醉难度大，风险高，并发症多，如呼吸暂停、低氧血症、代谢紊乱、胰岛素抵抗、甲状腺功能改变等不良事件的发生率高［17］，需要麻醉医生在围手术期做好充足的准备及应急预案，以确保患者安全及手术的正常进行，其麻醉管理的相关细节仍有争议，如吸入氧浓度等，有待更多的研究探索。