周珊珊,万远婷

(1.南昌大学第一附属医院骨科,南昌 330006; 2.江西省肿瘤医院淋巴二病区,南昌 330029)

肩袖损伤通常指由反复运动、外伤等原因造成的肩部软组织损伤,临床表现为肩关节无力、肩部疼痛及活动困难等,对患者日常生活造成不利影响。目前,关节镜手术是临床治疗肩袖损伤的常用手段,手术虽可缓解临床症状,但仍具有创伤性,会在一定程度上损伤肌肉组织致使术后患者活动受限,严重者甚至无法活动,加之术后需要对患肢进行长时间固定,极易导致肩关节功能退化,影响治疗和康复效果[1]。有研究[2]指出,关节镜术后积极康复训练有助于改善患者预后,加快功能恢复。阶段性康复锻炼以功能训练为中心,根据患者自身恢复情况分阶段地予以不同的康复训练,体现系统性和针对性,从而确保康复训练的安全性和效果[3]。基于此,本研究旨在分析阶段性康复锻炼对肩袖损伤患者关节镜术后肩关节功能康复的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2021年2月在南昌大学第一附属医院行关节镜手术的肩袖损伤患者92例,按随机数字表法将其分为观察组和对照组,各46例。2组一般资料比较差异无统计学意义,具有可比性,见表1。

表1 2组一般资料比较

纳入标准:1)符合《临床诊疗指南:骨科分册》[4]中肩袖损伤相关诊断标准。①以肩部疼痛为主要表现,可出现肩部粘连或抬举无力;②体格检查Neer征、0°外展试验、内外旋抗阻试验和空罐试验等呈阳性;③MRI检查肌腱信号异常。2)保守治疗超过3个月但疗效不佳,自愿选择手术。3)自愿加入本研究,并签署知情同意书。4)年龄>18岁。

排除标准:1)合并严重肾、肝、肺等重要脏器病变;2)有精神病史或意识不清者;3)有肩关节手术史者;4)正在参与其他临床研究者;5)合并恶性肿瘤或血管功能疾病者。

本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

术后给予对照组常规康复训练干预,具体措施包括:1)术后2 d至8周,给患者佩戴肩关节外展包,遵循循序渐进原则进行肩关节锻炼,训练项目包括肘关节拉伸及屈曲运动、肱二头肌收缩运动等,3～4次·d-1。2)术后9～16周,进行肩关节康复运动,训练项目为肩部外旋和前屈练习,50次·d-1,运动强度以患者可耐受为宜。

术后给予观察组阶段性康复锻炼干预,具体措施如下。

1)组建由专业康复训练师、责任护士、护士长组成的阶段性康复锻炼小组。专业康复训练师根据患者情况制定阶段性康复锻炼内容,并先对小组成员进行培训使其熟练掌握肩关节康复训练技能。小组成员考核合格后指导患者进行康复训练。

2)第1阶段(术后0～6周),此阶段以最大限度保护为前提,锻炼目的在于保护肩袖吻合部位,减轻肿胀和疼痛,逐步提升肩关节活动度。①主动活动:术后1 d指导患者主动活动肘、腕关节,进行掌屈背伸(12～36 次·组-1,2～3 组·d-1)、左右摆掌(12～36 次·组-1,2～3 组·d-1)、肘部屈伸(12～36 次·组-1,3～5 组·d-1);②被动运动:为患者穿戴肩关节外展包,让患肢进行10 min左右的适应,在安全、无痛的条件下,由护理人员辅助患者进行肩部外部旋转和被动牵拉运动。操作时保持动作轻柔且速度平缓,肩部运动角度从前屈位140°至体侧外旋40°,同时被动内旋、外旋、外展肩关节,2～3 次·d-1,20～30 min·次-1。运动后可辅以冰敷,时间≤30 min。

3)第2阶段(术后7～8周):此阶段为改善关节活动度,早期肌力增强和功能锻炼期,目的在于恢复肩关节全范围活动度。具体内容包括:①在患者无痛感和有肩关节外展包保护的前提下,实施肩关节被动训练(肩部后展、外旋等运动)和非抗阻主动运动(肩梯、爬楼梯等);②护理人员用肢体或道具辅助患者进行肩部全方位活动,使肩关节活动度由前屈状态140°逐渐过渡至160°,再由40°反向旋转至60°,外展则由60°逐渐向外扩张至90°,2～3次·d-1,15 min·次-1;③指导患者对肩部肌肉进行等长收缩,5～10次·d-1。训练期间护理人员需及时指出并纠正患者锻炼姿势的不标准之处,同时训练强度严格遵循循序渐进,由轻至重的原则。

4)第3阶段(术后13～16周):此阶段为后期肌力强化期,目的在于完全恢复患者肩关节活动度。以抗阻及强化康复训练为主,侧重点在于强化三角肌力量,恢复肩关节主动活动度以及肩袖肌肌张力。具体内容包括:①借助门、桌子等工具进行肩关节囊牵拉,10～20个·次-1,3次·d-1;②使用弹力带或哑铃等器械进行肩关节外展、上举训练,10～15 次·组-1,2～4组·d-1;③指导患者进行肩胛骨压紧、拉伸、回收以及耸肩等活动,15～20 次·组-1,3～5组·d-1。

关节镜手术后2周大部分患者可出院,而阶段性康复锻炼时间较长,因此需设计居家锻炼激励机制。出院前,为患者建立随访档案,并创建康复锻炼微信群邀请患者及家属加入,群内设置监督员,负责日常提醒患者进行康复锻炼并发送锻炼视频(老年患者可由家属代劳),由责任护士观看锻炼视频并进行纠错和指导。给坚持发送视频2周以上的患者赠送小礼品,增强其锻炼积极性。每3周电话随访1次或微信提醒患者到院复诊,进行肩关节功能测试并做好数据收集工作。

1.3 观察指标

1)肩关节功能:使用肩关节评分法(CMS)[5]对2组干预前、后肩关节功能进行评估。该量表包括肢体活动度(40分)、日常生活(20分)、肌力(25分)、疼痛(15分)4个条目,总分100分,分值越高提示肩关节功能越好。

2)肩关节活动度:分别于干预前、后使用量角器对2组肩关节外旋、后伸、前屈、外展、内收、上举活动度进行测量,连续测量3次,取其平均值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组肩关节功能比较

干预前,2组肩关节CMS评分各条目评分及总分比较差异无统计学意义(P>0.05);干预后,2组肢体活动度、日常生活、肌力、疼痛评分及总分均高于同组干预前(P<0.05),且观察组上述评分均显著高于对照组(P<0.001)。见表2。

表2 2组肩关节功能评分比较 分

2.2 2组关节活动度比较

干预前,2组关节活动度各指标比较差异无统计学意义(P>0.05);干预后,2组外旋、后伸、前屈、外展、内收、上举活动度均大于干预前(P<0.05),且观察组上述活动度均明显大于对照组(P<0.001)。见表3。

表3 2组关节活动度相比

3 讨论

肩袖具有稳定肩部结构、控制肩关节运动的功能,肩袖损伤早期会出现肩关节功能障碍以及肩关节疼痛,病史较长的患者则会发生三角肌、冈下肌及冈上肌萎缩,甚至可导致残疾,严重影响其生活[6]。目前,关节镜手术因其出血少、创伤小以及术后恢复快等优点,被临床广泛应用于肩袖损伤的治疗中,但术后需长期制动,易引起肩关节粘连或僵硬,不利于患者肩关节功能恢复[7]。而康复训练是促使关节镜手术患者肩关节功能恢复的重要途径,因此术后应逐步进行关节功能锻炼。

常规肩关节康复训练方案较为笼统,且缺乏针对性和系统性,致使患者训练期间容易因强度太大发生身体不适,或是因训练强度不足造成效果不佳。而阶段性康复锻炼方案则根据患者实际情况将训练过程分为3个不同阶段,并按照各阶段康复特点为其制定针对性的康复训练计划,促使患者肩关节功能逐步恢复至正常状态[8]。此外,在阶段性康复干预期间,护理人员及时指出并纠正患者的不正确练习姿势,保证训练的安全性和有效性。本研究结果显示,干预后观察组CMS评分各条目评分及总分均高于对照组,外旋、后伸、前屈、外展、内收、上举活动度均大于对照组,提示肩袖损伤患者术后予以阶段性康复锻炼可更好地改善其肩关节功能,提高关节活动度。

分析原因在于,术后0～6周为愈合阶段,训练侧重点在于被动运动,同时实施握拳、划圈等低强度力量运动可加快肌肉功能恢复,提高肌肉收缩能力,避免肌肉萎缩。并且,运动后辅以冰敷患肢有助于减轻活动后肢体肿胀、疼痛程度;术后7～12周训练侧重点在于增强肩关节活动能力,通过进行肩梯、爬楼梯等抗阻训练以及肩关节被动训练,可改善患者活动及平衡能力,提高肌力。借助外力全方位活动受损肩部,可促使患者逐步扩大肩关节活动度,同时

收缩肩部肌肉可提高肌肉收缩力度,增强关节囊韧带稳定性,使其在产生被动性牵拉时起到稳固作用,进而稳定肩关节[9]。术后13～16周侧重于强化康复训练,进一步增强训练强度。借助门、桌子以及哑铃等器物实施终末牵拉和力量练习可进一步加快患者肌肉功能及肩关节活动度的恢复,直至接近正常水平[10]。此外,阶段性康复锻炼过程中通过不同运动逐渐对肩关节组织进行挤压(与“肌肉泵”作用相似),有利于促进炎性代谢产物的消除及关节软组织的自我更新,进而缓解组织缺氧、缺血状态,同时还可增强患者肌力水平,提高关节囊韧带弹性,进而加快肩关节功能恢复。

综上所述,阶段性康复锻炼可有效改善肩袖损伤患者关节镜术后肩关节功能,提高患者关节活动度。