熊俊鹏,彭晓卫,严济泳,胡榕,周俊霖,李辉兵

(江西省儿童医院a.功能科; b.放射科; c.新生儿外科,南昌 330006)

先天性回肠闭锁是一种罕见的胎儿发育异常,其特征是小肠的一段或多段被闭锁,通常是发生在肠系膜血管供应不足的部位,是常见新生儿消化道畸形之一。先天性回肠闭锁患儿出生后出现腹胀,频繁呕吐黄绿色物,进而引起肠穿孔,甚至腹膜炎,病情凶险。以往临床上通过病史、体格检查,腹部X线检查,常只能诊断肠梗阻,无法明确梗阻的部位及原因。小儿腹壁薄,扩张并充满液性暗区的肠腔和肠间隙的腹水均提供良好的声窗,提高超声图像的分辨能力,因此胃肠超声有其独特的优势。本研究总结经手术和病理确诊的先天性回肠闭锁新生儿的超声声像图特点,探讨超声检查对先天性回肠闭锁的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020—2022年经手术和病理确诊的先天性回肠闭锁患儿18例,其中男8例,女10例,年龄1～4(1.5±0.8)d。临床表现:新生儿腹胀,频繁呕吐黄绿色物、反应差等。

1.2 检查方法

超声检查采用迈瑞R9、7S或DC-80型超声诊断仪,C11-3E凸阵探头,频率5～8 MHz,L14-6NE线阵探头,频率5～12 MHz。患儿安静状态下检查,持续哭闹时使用安抚奶嘴使其安静再进行检查。患儿采取仰卧位、侧卧位、半侧卧位,观察并记录近端小肠梗阻情况(肠管扩张直径、肠腔张力、肠管蠕动);细小肠管狭窄梗阻点位置;结肠肠管是否细小,肠腔内容物及肠腔气体;其他合并情况,如气腹、胎粪性腹膜炎、腹水、肠扭转等。

腹部X线检查:患儿在家属协助下取立位,采用XP6000型号的GE DR腹部X线机进行摄片,检查范围从膈顶至耻骨联合水平,由2位医生进行诊断分析,并记录结果。

1.3 统计学方法

应用SPSS20.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以%表示,比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查结果

18例患儿中,17例患儿超声定位诊断先天性回肠闭锁,1例空腔脏器穿孔,腹腔游离气体干扰较重,不能定位诊断先天回肠闭锁,超声与临床符合率94%。1)17例超声表现为右下腹可见细小的肠管,细小的肠管的直径约2.0～5.3 mm,平均直径3.6 mm;近端小肠扩张,蠕动快,张力高,扩张肠管直径15～41 mm,平均直径26 mm;结肠肠管细小,肠腔内容物少,肠腔内未见气体;提示梗阻点均位于回肠,超声诊断先天性回肠闭锁。2)1例患儿腹胀明显,腹腔高度膨隆,肠间隙存在较多游离积气,加压检查可见扩张的肠管,气体干扰较重,未探查到细小肠管,超声检查仅能提示肠梗阻,空腔脏器穿孔。

18例患儿中,存在腹水13例(其中腹水浑浊2例),空腔脏器穿孔1例,肠扭转13例,胎粪性腹膜炎7例,肠粘连2例,以及小肠肿物1例,超声可一并诊断;合并梅克尔憩室1例,因右下腹回肠闭锁,肠管粘连严重,超声检查未能诊断。

2.2 X线检查结果

18例患儿中,完全性肠梗阻16例(其中气腹1例),不完全性肠梗阻2例。

2.3 超声与X线检查结果比较

18例先天性回肠闭锁患儿均出现完全性肠梗阻,对于完全性肠梗阻的诊断,超声检查与腹部X线检查结果比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。超声检查还能获得先天回肠闭锁梗阻位置和病因,以及其他异常情况的诊断,优于腹部X线检查。

表1 超声与X线检查结果比较

3 讨论

先天性回肠闭锁大多是获得性疾病,由血管破坏引起胎儿肠段坏死所致。因为胎儿肠道是无菌的,坏死组织吸收,留下远近两端盲端,常伴肠系膜缺损[1-3]。临床表现为患儿出生后腹腔胀气和呕吐,呕吐物常是胆汁性。

临床上所有疑似肠梗阻的患儿均会行腹部X线平片检查,但只能确定是否存在肠梗阻,发现气腹[4-5];本研究中X线检查提示存在肠梗阻,其中16例完全性肠梗阻;2例不完全性肠梗阻。以往如需进一步定位梗阻和病因,只能行术前的胃肠造影,但由于肠梗阻新生儿病情严重、电离辐射大,使用受限。

定位诊断:新生儿腹壁薄,升结肠与降结肠是腹膜后脏器,形成结肠框,位置较固定。对于临床怀疑肠梗阻的新生儿,腹部超声检查能发现升结肠、横结肠、降结肠内没有气体及液体(封三图1A),可以推断升结肠前方有闭锁的可能,扩张的肠管与细小的升结肠之间就是闭锁的肠管,扩张小肠管内充满液性内容物是良好的透声窗,能明确梗阻部位(封三图1B),当距离萎瘪的升结肠越近,就越有可能是回肠闭锁[6-7],超声图像显示右下腹扩张的肠管逐渐变窄,最后闭锁(封三图1C)。高频超声可进一步证实回肠闭锁,以及闭锁后引发的其他的问题,比如肠扭转(封三图1D)、胎粪性腹膜炎,小肠结肠炎等。

A:先天性细小结肠;B:扩张的小肠肠管;C:扩张的肠管逐渐变窄;D:梗阻点发生肠扭转形成回肠闭锁。

本研究中,1例新生儿先天性回肠闭锁合并空腔脏器穿孔,当气体干扰较重,只能观察到近端扩张的肠管,不能观察细小肠管,仅能提示肠梗阻和气腹,无法做定位诊断。本研究中病例存在其他继发性表现:1)肠扭转11例,肠系膜及肠管扭转,可见呈“旋涡状”血流信号,亦是梗阻点所在位置;2)胎粪性腹膜炎6例,腹腔可见假性囊肿,一些可见形成孤立或成团的腹腔钙化回声[8];3)肠坏死1例,腹腔内容物浑浊,肠壁增厚,肠壁层次消失,腹膜脂肪组织肿胀,回声增强。笔者认为,当新生儿存在肠扭转、胎粪性腹膜炎、肠坏死、气腹等,发生回肠闭锁的概率大。

鉴别诊断:1)全结肠型先天性巨结肠超声表现为扩张的小肠管,细小结肠和部分细小回肠,与小肠闭锁相似,但细小结肠和部分回肠肠管内可见胎便和气体回声,可供鉴别诊断[9];2)十二指肠、空肠闭锁超声表现为胃内大量内容物,十二指肠肠管扩张,内容物通过狭窄段受阻,常能观察梗阻部位的十二指肠隔膜,下端肠管常无扩张,而回肠闭锁狭窄段部位位置较低,空肠及回肠扩张,张力高,十二指肠内容物通过受限不明显[10-11]。

综上所述,超声检查和腹部X线检查均可诊断肠梗阻,而超声检查可进一步对先天回肠闭锁患儿肠梗阻的位置和原因定性,优于腹部X线检查。超声诊断先天性回肠闭锁与临床手术和病理结果的符合率较高,且超声检查便捷,无创,不用挪动患儿,因此,对于疑似先天性回肠闭锁肠梗阻的患儿,术前应完善超声检查以明确诊断,为临床进一步诊治提供线索。