王彩霞,高笑娇,王家良

(郑州博爱眼耳鼻喉医院眼科,郑州 450000)

圆锥角膜多见于青春期,为角膜基质非炎性变薄的疾病,主要体现在角膜基质变薄与锥形扩张[1-2]。目前其发病机制迄今未能完全阐释清楚,推测与遗传、变态反应等有关[3]。早期圆锥角膜较难被发现,而晚期多因治疗不及时、治疗不恰当很可能降低视力,甚至失明[2]。现阶段治疗策略包括非手术治疗与手术治疗[3]。非手术治疗圆锥角膜强调患者正确佩戴角膜接触镜来实现,即将生物材料制成的透镜放置在病变角膜上[4]。然而,临床实践表明随着角膜接触镜佩戴时间延长极可能发生角膜炎性反应。快速角膜交联术(accelerated corneal collagen crosslinking,ACXL)是治疗圆锥角膜的常用手术策略,利用角膜交联剂与光照射,以促进角膜应力增强,有效延缓圆锥角膜进行性发展[5]。以往研究[6-7]集中探讨去上皮ACXL治疗圆锥角膜的有效性,结果表明去上皮ACXL治疗进展期圆锥角膜的稳定性较好,然而,随着去上皮ACXL应用不断增加,其不足也逐渐暴露,易发生感染、角膜溶解等不良事件。近些年已发展出跨上皮ACXL,治疗圆锥角膜早期生物力学存在变化,但2种方案整体效果对比相关报道较少[8]。本研究对比分析去上皮与跨上皮ACXL治疗圆锥角膜的有效性及其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年6月郑州博爱眼耳鼻喉医院眼科收治的圆锥角膜患者45例(45只眼)。1)纳入标准:①进展期圆锥角膜;②角膜厚度>400 μm;③单眼患病。2)排除标准:①严重全身性疾病;②(既往)眼部手术;③合并其他眼科疾病;④精神疾病;⑤角膜瘢痕或混浊;⑥恶性肿瘤。按治疗方案不同分为2组:A组21例21只眼,男12例、女9例,年龄18～29(23.56±3.14)岁,病程15 d～9个月、平均(4.24±1.36)个月,左眼10只、右眼11只;B组24例24只眼,男15例、女9例,年龄18～30(23.04±3.18)岁,病程20 d～9个月、平均(4.32±1.43)个月,左眼11只、右眼13只。2组上述资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

由固定专业人员负责术前测量裸眼视力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼压等,以及裂隙灯显微镜、间接检眼镜眼底检查等一系列眼部检查。仪器设备采用Avedro快速角膜胶原交联系统。

1)A组行去上皮ACXL。①术眼消毒,精准放置开睑器,统一用丙美卡因滴眼液滴眼,18%乙醇浸泡15 s;②待角膜上皮疏松,精准去除角膜中央直径8～9 mm范围的上皮组织,再滴眼(0.1%核酸素滴眼液,1次·90 s-1,10 min),打开Avedro角膜胶原交联仪,持续照射4 min(参数设置:波长370 nm,强度30 mW·cm-2),照射期间在恰当时机滴人工泪液,保持角膜表面湿度适宜;③至照射结束,再滴眼(选用妥布霉素地塞米松滴眼液),嘱患者正确佩戴绷带镜,佩戴至角膜上皮愈合。

2)B组行跨上皮ACXL。①术眼消毒,精准放置开睑器,统一用丙美卡因滴眼液滴眼;②先用0.25%核黄素+促渗剂滴眼,1次·90 s-1,4 min;再用0.22%核黄素滴眼液滴眼,1次·90 s-1,6 min;③打开Avedro角膜胶原交联仪,持续照射160 s(参数设置:波长370 nm,强度30 mW·cm-2),照射期间在恰当时机滴人工泪液,保持角膜表面湿度适宜;④至照射结束,再滴眼(选用妥布霉素地塞米松滴眼液),嘱患者正确佩戴绷带镜。

1.3 观察指标和测量方法

1)视力:术前和术后3个月采用标准化对数视力表[9]记录UCVA和BCVA。

2)角膜最薄点厚度、角膜最大曲率、角膜后表面高度:术前和术后3个月,利用Pentacam三维眼前节分析系统(德国Oculus公司)测量角膜最薄点厚度、角膜最大曲率、角膜后表面高度,均由同一位经过培训的技师负责,每眼重复检测3次,选取成像质量最佳的图像进行数据采集与分析。

3)角膜内皮:术前和术后3个月,利用非接触角膜内皮显微镜(日本甲南医疗器械株式会社,Konan FA-3709型)测量角膜内皮细胞密度和六边形角膜内皮细胞比率,重复检测3次,均平均值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组视力比较

术后3个月,2组的UCVA和BCVA与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05);术前及术后3个月,2组UCVA和BCVA比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组视力比较

2.2 2组角膜最薄点厚度比较

术前,2组角膜最薄点厚度比较差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月,2组的角膜最薄点厚度均较术前小(均P<0.001),且B组角膜最薄点厚度较A组大(P<0.05)。见表2。

表2 2组角膜最薄点厚度比较

2.3 2组角膜最大曲率比较

术前,2组角膜最大曲率比较差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月,2组的角膜最大曲率均较术前小(均P<0.05),B组角膜最大曲率较A组大(P<0.05)。见表3。

表3 2组角膜最大曲率比较

2.4 2组角膜后表面高度比较

术后3个月,2组的角膜后表面高度与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05);术前及术后3个月,2组角膜后表面高度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组角膜后表面高度比较

2.5 2组角膜内皮比较

术后3个月,2组的角膜内皮细胞密度和六边形角膜内皮细胞比率与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05);术前及术后3个月,2组角膜内皮细胞密度和六边形角膜内皮细胞比率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组角膜内皮比较

3 讨论

胶原交联技术源自欧洲,可延缓圆锥角膜进展,效果较为令人满意;而ACXL克服手术耗时长等劣势,增加患者舒适度的同时,显著提高实践操作效率[10]。近年,国内已逐渐开展ACXL技术,并有研究[11]显示可遏制圆锥角膜进展。ACXL选择将核黄素(维生素B2)作为交联剂,在370 nm波长紫外光持续照射下,被激发至三线态,产生活性氧自由基(主要为单线态氧)[1]。而活性氧自由基能够经过化学交联反应而产生共价键,进而促进角膜硬度提高,有效抵抗蛋白酶消化[12]。

现如今,保留上皮的ACXL已成为基础研究的重点内容,包括去上皮法和跨上皮法。其中去上皮法需通过酒精浸泡等途径以去除角膜上皮,使角膜上皮丧失对核黄素弥散过程的“屏障作用”,更利于核黄素弥散,在角膜基质中浸润,在一定波长紫外线照射下能够充分反应[13-14]。然而,由于去上皮法将角膜上皮去除,显著增大角膜微生物感染概率,易形成上皮下雾状混浊,且患者耐受性下降,特别是对角膜最薄点厚度<450 μm的患者,将角膜上皮去除情况下,角膜最薄点厚度<400 μm,此时角膜内皮损伤可能性显著提高,跨上皮ACXL或许是更加适合角膜厚度偏薄患者的手术策略[15]。国外多项研究[16-17]均表明,跨上皮法的有效性与稳定性较去上皮法逊色,而安全性、舒适度、手术风险优于去上皮法。为进一步明确两者在圆锥角膜患者治疗的优劣性,本研究纳入45例患者进行对比分析。

本研究结果显示,术后3个月,2组的UCVA、BCVA、角膜后表面高度、角膜内皮细胞密度和六边形角膜内皮细胞比率与术前比较差异均无统计学意义;术前及术后3个月2组间各指标比较亦无统计学意义(P>0.05)。这与国内学者赵宏等[18]的研究结论一致。本研究结果还显示,术后3个月,2组的角膜最薄点厚度和角膜最大曲率均较术前小,且B组的角膜最薄点厚度和角膜最大曲率均较A组大(P<0.001或P<0.05)。说明跨上皮ACXL治疗圆锥角膜可改善角膜厚度、角膜曲率,但略逊于去上皮ACXL。本研究中,无论是跨上皮ACXL还是去上皮ACXL,均能够降低角膜曲率,分析原因可能是ACXL能显著增强胶原纤维的机械强度,且能促进其有效抵抗角膜扩张,故能够降低角膜曲率。去上皮ACXL后角膜最大曲率较跨上皮ACXL小,提示去上皮ACXL治疗圆锥角膜的有效性与稳定性优于跨上皮ACXL。以上结果与KOCAK等[16-17]的研究结论一致。分析原因可能是,去上皮ACXL通过酒精浸泡等途径以去除角膜上皮,使角膜上皮丧失对核黄素弥散过程的“屏障作用”,更利于核黄素弥散,在角膜基质中浸润充分、均匀。值得注意的是,去上皮的同时促使手术风险增大,一方面去上皮很可能激发变态反应、引起细胞凋亡,造成角膜溶解变薄,易形成上皮下雾状混浊;另一方面丧失上皮保护将显著增大角膜微生物感染概率。而跨上皮ACXL能保持角膜上皮完整,基本上不会破坏能有效保护角膜深层组织的表面结构,角膜仍然能有效抵抗病原体。不仅如此,药液浸润时间与紫外线照射时间均缩短,故较少出现不良事件。但也有研究[19]表明两者均能收获肯定手术治疗效果,经统计学分析无显著差异。猜测造成此差异的原因与样本量偏少、随访时间较短等多重因素有关,以上因素均可能影响研究得到的结果。

综上所述,去上皮与跨上皮ACXL治疗圆锥角膜均有效,在改善角膜厚度、角膜曲率方面跨上皮ACXL略逊于去上皮ACXL。本研究局限性在于:本研究属于回顾性研究,纳入的圆锥角膜病例数量较少,仅进行近期疗效评估,未予以远期疗效评估、安全性评估。在接下来的研究中很有必要设计合理的前瞻性对照研究,纳入更多圆锥角膜病例,延长随访时间,验证跨上皮ACXL治疗圆锥角膜的有效性与安全性。