邹雅琴,凌 瑞,劳 茉,王敬雯,栗 璞

(广东医科大学附属医院口腔科,广东 湛江 524000)

阻生智齿是受邻牙阻力、骨阻力、牙龈阻力等无法萌出、生长位置不当的智齿[1],容易影响咀嚼功能,提高牙周炎症、邻牙龋坏、颌面部间隙感染发生率[2],临床主张尽早拔除阻生智齿,但因下颌阻生智齿位置隐蔽、解剖结构复杂[3],拔除难度较大。以往常通过锤、劈冠去骨法等拔除下颌阻生智齿[4],虽然效果确切、操作简单,但因拔牙锤敲击局部组织时会产生较大损伤及振动,易发生拔牙窝形变、邻牙损伤、断根、干槽症等并发症,且会促进疼痛介质分泌,造成拔牙后疼痛。近年来,随着微创技术及器械的发展,微创拔牙术得到推广,且有报道[5]指出,较之传统拔牙法,微创拔牙术能够完整拔除残根,减轻周围软组织损伤,降低疼痛程度及并发症风险。基于此,本文探讨微创拔牙术在下颌阻生智齿拔除中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2021年10月广东医科大学附属医院诊治的76例下颌阻生智齿患者,按随机数字表法分为对照组38例、观察组38例。对照组:男20例(52.63%),女18例(47.37%),年龄20～42岁,平均(31.3±2.5)岁;近中阻生19例(50.00%),垂直阻生8例(21.05%),水平阻生11例(28.95%);低位阻生16例(42.11%),中位阻生10例(26.32%),高位阻生12例(31.58%);右侧15例(39.47%),左侧23例(60.53%)。观察组:男21例(55.26%),女17例(44.74%),年龄21～40岁,平均(31.0±2.4)岁;近中阻生20例(52.63%),垂直阻生9例(23.68%),水平阻生9例(23.68%);低位阻生15例(39.47%),中位阻生10例(26.32%),高位阻生13例(34.21%);右侧14例(36.84%),左侧24例(63.16%)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准:1)单侧下颌阻生智齿;2)行阻生牙拔除术;3)理解、沟通能力正常;4)知晓本研究,自愿参与。排除标准:1)患侧磨牙区软组织炎症;2)有拔牙禁忌证;3)合并糖尿病、高血压;4)合并传染性疾病;5)合并凝血功能障碍;6)合并重要脏器功能障碍。

1.2 治疗方法

全部病例行曲面体层X线检查,明确阻生智齿骨阻生程度,之后设计个体化治疗方案,且均于常规消毒后行麻醉操作(注射2%盐酸利多卡因)。

对照组采用传统拔牙法,即凿骨劈冠法。于麻醉生效后,作长三角形瓣切口:将远中颊侧牙龈切开,翻开黏骨瓣膜,再借助骨凿敲击法去除颊侧骨质、远中被覆骨质;劈开牙冠,去除骨阻力、相邻牙齿阻力,再用牙钳等工具拔除分离的牙冠与牙根。

观察组行微创拔牙术。于麻醉生效后,作小角形切口:切开、翻起黏骨瓣,从第三磨牙远中面1 cm部位切至患者第二磨牙远中面中央,之后转向颊侧,再朝着第二磨牙颈部龈缘作长约6 mm的切口;借助颊拉钩充分暴露术野,再以外科专用切割针、45°仰角冲击式气动手机去除骨阻力,将微创拔牙刀插入间隙,轻微转动,切断牙周韧带,使患牙松动且脱出;以生理盐水仔细冲洗牙槽窝,缝合黏骨瓣,术后以棉球压迫止血。

2组术者在术前接受统一培训,保证每位研究人员行为统一且符合要求,同时按照研究前已制定的严密工作计划展开试验活动;另外,治疗期间向受试者表达人文关怀,以便受试者可以真实反映疗效。

1.3 观察指标及评价方法

比较2组牙槽骨密度、疼痛程度、炎症介质水平、手术相关指标、并发症、治疗依从性。

1)牙槽骨密度:术前及术后7 d,采用双能X射线骨密度扫描仪检测评估[6]。

2)疼痛程度:术前及术后7 d,采用视觉模拟评分法(VAS)评估。由患者在0—10数字中说出能够表示自身疼痛感受的数字,随着数字增大,疼痛感加重[7]。

3)炎症介质水平:术前及术后3 d以滤纸条取患牙龈沟液,离心且保存于-70 ℃冰箱,以酶联免疫吸附法(ELISA)测定白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)[8]。

4)手术相关指标:包括术后张口受限度(测量最大张口状态下上下牙间距)、手术时间、拔牙完整性评分(3～5分代表“不完整,有重度牙槽窝损伤”、1～2分代表“完整拔出”,即分值越高则完整性越低)、肿胀程度评分(以1～5分法评估牙龈、面部软组织肿胀程度,分数低则肿胀程度轻[9])。

5)并发症:包括牙根折断、牙龈撕裂、邻牙松动。

6)治疗依从性:参照Morisky依从性量表[10]进行评估,≤45分为差,46～60分为良,61～75分为优;总依从率=(良+优)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组牙槽骨密度、疼痛程度比较

2组术前牙槽骨密度、VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后7 d,观察组牙槽骨密度高于对照组,VAS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.001),见表1。

表1 2组牙槽骨密度、VAS评分比较

2.2 2组炎症介质水平比较

2组术前IL-6、IL-1β水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后3 d,2组IL-6、IL-1β水平均较术前明显升高(P<0.05),但观察组IL-6、IL-1β水平明显低于对照组(P<0.001)。见表2。

表2 2组炎症介质水平比较

2.3 2组手术相关指标比较

观察组术后张口受限度、手术时间、拔牙完整性评分、肿胀程度评分均低于对照组(P<0.001)。见表3。

表3 2组手术相关指标比较

2.4 2组并发症发生率比较

观察组并发症发生率为2.63%,低于对照组的15.79%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症发生情况比较

2.5 2组治疗依从性比较

观察组治疗总依从率为94.74%,高于对照组的76.32%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗依从性比较

3 讨论

阻生智齿发生率较高,相关报道[11]指出,在我国全部智齿萌出群体中,约占45%的群体容易发生错位和阻生,且以下颌阻生智齿占比较高。现阶段主要对下颌阻生智齿患者进行预防性拔除治疗,但因下颌阻生智齿存在解剖特殊性且显露不明显,所以操作视野受限,手术难度大。以往常以锤凿劈冠法拔除下颌阻生智齿,由于术中需反复进行撬、劈、凿等,创伤较大,且会加重患者紧张、恐惧情绪,降低手术配合度,故尚需完善手术方案。微创拔牙术是一种新术式,凭借高速涡轮机头及钻头,能够有效切开牙齿,且术后不适感轻,效果显著。刘礼杰等[12]指出,微创拔牙包含生理微创及心理微创2个方面,前者是指微创拔牙术可以缩短手术时间,减少并发症,提高牙槽窝完整性,后者是指能够避免传统手术盲目性,减轻患者紧张、焦虑感,从而更加准确、轻松地拔除下颌阻生智齿。邓志武[13]指出,下颌低位阻生智齿不仅会损伤邻牙,也会诱发冠周炎、骨髓炎、颌面间隙感染等并发症,拔牙手术是防治此疾病的主要手段,但是凿骨劈冠法手术用时长,疼痛感较重,加之术后局部肿胀情况显著,不利于恢复,而微创拔牙术以小角形切口进行手术,组织损伤少,利于术后创面愈合,减轻疼痛。

本研究结果表明,微创拔牙术对下颌阻生智齿患者有较好效果。1)与传统拔牙法相比,微创拔牙术在去除骨阻力时更准确、更快速,加之不易损伤周围软组织,所以创面清晰;另外,借助高速手机进行牙阻力去除操作,也便于控制施力方向,从而按照治疗方案有效去除牙阻力[14],减轻手术创伤,降低疼痛程度,减少对骨密度的消极影响;此外,由于无须锤敲击,还能减轻患者心理负担,使其更好地配合各项拔牙操作,缩短拔牙时间。因此,与对照组相比,观察组牙槽骨密度、VAS评分、手术相关指标更佳。2)传统拔牙法在解除阻力时需要用骨凿去除周围骨组织,之后以闪击力劈开牙冠,最终再借助撬力、楔力去除阻力,上述操作虽然能达到治疗目的,但是易挫伤局部软组织,也可因着力点滑脱而伤及邻牙,同时若是敲击力过大,亦可能造成牙根折断/移位,导致周围牙槽骨折裂,或是因敲击震荡力过大而造成下颌角骨折、颞下颌关节脱位等。本研究结果显示观察组并发症发生率较低,可能与微创拔牙术术前审慎评估拔牙阻力,以及术中保护周围软组织、执行无菌操作,术后用生理盐水冲洗拔牙窝降温、预防感染等有关。3)拔除阻生智齿期间由于会损伤局部组织,所以会过度激活炎症反应[15],促进炎症介质分泌,而龈沟液中IL-6、IL-1β等物质与周围组织炎症情况紧密相关。本研究结果显示2组术后IL-6、IL-1β水平提高,提示手术操作会造成手术局部炎症,术后3 d观察组IL-6、IL-1β水平低于对照组,提示微创拔牙术因创伤轻,能够尽快缓解炎症状态,促进创口恢复。

综上所述,在下颌阻生智齿拔除中采用微创拔牙术效果显著,且能减轻炎症反应,减少并发症,缩短手术时间,降低疼痛程度,缓解对牙槽骨的损伤。