郑小兰,肖苏军,张学康,陈世彪,陈 陵

(南昌大学第一附属医院a.麻醉科; b.应急办,南昌 330006)

针刺疗法指通过放置在皮肤表面的电针将电脉冲送至相应的穴位进行刺激,以此来调节神经系统-内分泌系统-免疫系统网络的理疗方法,不仅可以降低手术导致的应激反应,还可以提高患者的免疫功能[1]。既往研究[2-3]表明,糖尿病患者围术期的应激反应会使下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴和肾上腺皮层网络系统变得活跃,引起免疫抑制,也会促进胰岛素抵抗(IR)相关激素或因子分泌的增加,导致血糖水平上升,这将提高糖尿病患者在术后出现感染的风险,影响预后。有研究[4-5]表明术前针刺合谷穴、足三里可以增强胃肠道手术围术期的镇痛效果,并调节胃肠道应激、免疫和炎症反应,提高患者的康复效率。因此,本研究旨在探讨术前针刺疗法对2型糖尿病(T2DM)患者腹腔镜下胃肠手术围术期的血糖、IR和T淋巴细胞亚群的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月至2021年3月在南昌大学第一附属医院接受全身麻醉腹腔镜下胃肠手术治疗的40例T2DM患者,按随机数字表法分为术前针刺组(A组)和空白对照组(C组),每组20例。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组一般资料比较

纳入标准:1)年龄40～80岁;2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ—Ⅲ级;3)体重指数(BMI)18～24 kg·m-2。排除标准:1)术前有意识障碍或无法配合者;2)安装了人工电子耳蜗、心脏起搏器或其他外用医疗器械者;3)四肢皮肤有破损或者感染者;4)合并冠心病或癫痫者;5)有放、化疗史者。剔除标准:手术中出血量超过800 mL者、生命体征不稳定者、手术时间大于4 h者和术中转为开腹手术者自动退出试验。

本研究经本院伦理委员会审核批准(2021医研伦审第5-35号),入选患者及家属对研究知情同意。

1.2 术前针刺和麻醉方法

在麻醉诱导前30 min,对A组患者使用SDZ-Ⅱ型电子诊疗仪(苏州医疗用品厂有限公司),对双侧的足三里穴(髌骨外下凹陷向下三寸,在胫骨外侧一寸)与合谷穴(手背第2掌骨中点紧靠大手指侧面)进行30 min的电针刺激,低高频率复合波 2 Hz/100 Hz,电流控制在5～15 mA范围内,具体数值依照患者耐受情况确定。C组不给予电针刺激。

2组患者进入手术室后连接监护设备,行常规血压、血氧饱和度、心电图监测,并开通外周静脉通道,连接麻醉深度监护仪。麻醉医生与外科医生、巡回护士沟通确认后,实施麻醉诱导:静脉注射舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1,依托咪酯0.2～0.4 mg·kg-1、顺式阿曲库铵0.2 mg·kg-1。诱导完成后辅助呼吸,待脑电双频指数(BIS)降低至60以下且肌肉松弛程度较好时置入气管导管,并接通麻醉机实施机械通气,同时调节呼吸参数,一般维持PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中连续泵注丙泊酚3～9 mg· kg-1· h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg· kg-1· min-1维持全身麻醉,维持BIS值在40～60范围内,体温36.5 ℃,同时间断静脉注射顺式阿曲库铵0.03 mg· kg-1保持肌松。术中可以调节丙泊酚和瑞芬太尼的使用量,或者使用少量血管活性药物,使血压和心率的波动不大于基础值的20%。手术结束后进行静脉自控镇痛(PCIA),用药配制方式为:舒芬太尼100 μg+托烷司琼20 mg+生理盐水稀释至100 mL,背景剂量为2 mL·h-1,单次追加2 mL,锁定时间25 min。

1.3 观察指标

1)术中情况:比较2组失血量、输液剂量、手术时间、术中丙泊酚与瑞芬太尼的用量。

2)血糖和胰岛素指标:收集2组手术前针刺前时(T0)、手术开始后30 min(T1)、手术结束时(T2)、术后24 h(T3)的静脉血,测定并比较2组空腹血糖水平(Glu)、胰岛素抵抗指数(IRI)和胰岛素敏感指数(ISI)。

使用血糖仪直接测量Glu;用酶联免疫法测定胰岛素水平(INS),采用稳态模式评估法计算。ISI=1/(Glu×INS),IRI=(Glu×INS)/22.5。

3)T淋巴细胞亚群:收集2组T0、T1、T2、T3时间的静脉血,用流式细胞仪测定外周血淋巴细胞亚群丰度,比较2组CD3+、CD4+、CD8+T细胞数目和CD4+/CD8+比值。

4)术后情况:比较2组术后24 h的镇痛泵按压次数,恶心呕吐发生次数及视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组术中情况比较

2组患者手术时间、术中液体输注量与失血量、术中丙泊酚与瑞芬太尼用量比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术中情况比较

2.2 2组围术期各时间点血糖和胰岛素指标比较

T1、T2时间,A组Glu、INS、IRI明显低于C组,而ISI明显高于C组(均P<0.001)。见表3。

表3 2组围术期各时间点血糖和胰岛素指标比较

2.3 2组围术期各时间点T淋巴细胞亚群比较

T1、T2、T3时,A组CD3+、CD4+细胞相对数目明显高于C组(P<0.05或P<0.001)。T1、T2时,A组CD4+/CD8+比值明显高于C组(P<0.05)。各时间点2组CD8+相对数目比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组围术期各时间点T淋巴细胞亚群比较

2.4 2组术后情况比较

2组术后24 h的镇痛泵按压次数,恶心呕吐发生次数及VAS疼痛评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组术后情况比较

3 讨论

本研究参照文献[6-7]选择术前针刺足三里与合谷穴30 min,电流持续5～15 mA,低频与高频率联合(2 Hz/100 Hz)。前期研究[6]表明,在术前、术中、术后不同时机进行电针刺激所产生的效应也不尽相同,针刺内关穴可以改善患者术后免疫和降低恶心呕吐的发生,且术前刺激的效果更优于术中或术后的刺激,电针刺激的时间以30 min为佳,镇痛效果明显。不同治疗目的穴位选择也不相同,足三里穴即为足阳明胃经之合穴[8],围术期刺激足三里可以有效激活T细胞免疫功能,有利于术后快速康复。电针刺激足三里可促进细胞免疫相关细胞因子的释放,并提高脾脏内CD4+细胞水平。足三里部位有复杂的毛细血管、淋巴和神经纤维之间的交联结构,激活此穴位能够提高血液灌注,促进淋巴管和神经系统之间的交互,从而激活神经系统-内分泌-免疫功能中枢,提高人体免疫能力[9]。合谷穴俗称老虎嘴,属手阳明大肠经,刺激该部位能够有效控制应激性刺激,具有镇痛、安神镇静的作用[10],从而减少阿片类药品的使用,提高机体抵抗疾病的能力。

本研究纳入的患者术前白细胞计数相近,手术时间不超过4 h,且剔除大出血及术中转开腹者,其目的是尽量排除无关因素对患者机体免疫细胞的影响。结果显示2组术中液体量与失血量、术中丙泊酚与瑞芬太尼用量基本一致,保证了可比性。

本研究结果表明,术前针刺能改善T2DM患者的胰岛素抵抗并降低血糖。有研究[11]指出,在围术期的应激情况下,机体下丘脑-垂体-肾上腺髓质和肾上腺皮质系统被激活,可能导致糖尿病患者的空腹血糖水平增加,糖代谢靶细胞对胰岛素的敏感度下降。因此,减轻围术期应激有助于改善胰岛素抵抗,利于T2DM患者术中血糖的调控。同时BAE等[12]的荟萃分析指出术前行穴位疗法对改善患者术前的焦虑和紧张情绪有明显效果,提示穴位刺激可以减轻患者术前焦虑。此外,还有研究[13]表明刺激穴位能调节患者的空腹血糖和胰岛素,这与穴位刺激提高机体胰岛素敏感性、促进胰腺组织及胰岛β细胞修复有关。在本研究中,2组患者术后24 h的Glu、INS比较差异无统计学意义,可能是由于T2DM患者术后需要使用葡萄糖、胰岛素、脂肪乳剂等进行综合营养支持治疗有关。

T淋巴细胞亚群水平可以很好地反映细胞免疫状态,是判断细胞免疫水平的金标准。本研究表明,与C组比较,A组术前针刺后各时间点的外周血CD3+、CD4+细胞水平和CD4+/CD8+比值都明显升高,表明针刺足三里和合谷穴可以改善细胞免疫中T淋巴细胞亚群的比例,从而提高患者的细胞免疫功能。但2组CD8+细胞水平比较差异无统计学意义,说明术前电针刺激对辅助T淋巴细胞的调节效果更显著,而对抑制T淋巴细胞的作用不明显,此结果与张建杏等[14]研究结果相似,表明电针刺激主要从正向途径对免疫功能起作用。因此,术前针刺可以通过提高T2DM患者T细胞水平增强抵抗力,且穴位刺激效应随时间延长而减弱。

本研究2组术后24 h的恶心呕吐、镇痛泵按压次数及VAS疼痛评分比较差异均无统计学意义,表明术前针刺的效应持续减弱。

本研究也存在一定的缺陷:1)本研究属于单中心小样本量分析,还需要多样本、多中心研究对结论进行验证。2)本研究仅仅选择了进行胃肠手术的T2DM患者,尚不清楚术前针刺是否对其他手术的糖尿病患者也有益。3)本研究中足三里与合谷穴是否为最佳组合,还需进一步探讨。

综上所述,术前针刺能够改善T2DM患者的胰岛素抵抗,提高其围术期免疫力。