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国医大师伍炳彩教授对《金匮要略》水饮病的十三条辨证诊断要点

2023-07-28王文杰郑春成

中国民族民间医药·上半月 2023年7期
关键词:水饮金匮要略

王文杰 郑春成

【摘 要】  国医大师伍炳彩教授熟读经典,对张仲景《金匮要略》研究最为精深,临床经验丰富,对水饮病的辨证诊断有其独到之处。《金匮要略》涉及水饮为患内容较多,有《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》专篇论述,还有咳嗽上气、奔豚气、胸痹、腹满、水气、惊悸、呕吐、妊娠等篇也均有涉及。水湿痰饮同源异流,致病范围极广,临床辨证诊断有一定难度,伍老认为《金匮要略》并未区分痰与饮,其论述略于痰详于饮,文章就伍老谈到的水饮病的十三条辨证诊断要点进行了整理,供同行借鉴。

【关键词】  伍炳彩;金匮要略;水饮

【中图分类号】R249   【文献标志码】A    【文章编号】1007-8517(2023)13-0065-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313015

熟谙经典,长期坚持中医临床,善于学习他人长处,娴熟四诊,善于以四大经典理论指导临床,尤其善用经方治病。伍老对《金匮要略》的研究多有创见,特别是对水饮病的辨证诊断有其独到之处,对中医的临床和教学提供了不可多得的参考价值,笔者就伍老提出的水饮病的十三条辨证诊断要点整理如下。

1 辨排泄物特点

根据《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》(以下简称《痰饮病》)第4条:“水在肺,吐涎沫,欲饮水。”第31条:“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第9条:“干呕,吐诞沫,头痛者,茱萸汤主之。”第20条:“干呕,吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》“第7条:妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之;涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。”以上条文均提到“吐涎沫”即清稀的痰,所涉及的五苓散證、吴茱萸汤证、半夏干姜散证和小青龙汤证的病机则均与水饮有关,因此,伍老认为水饮为患的排泄物主要是咳唾清稀。

孙会文医案[1]:严某,女,55岁。自觉口干,吐涎沫,背心冷,腹中辘辘有声,曾予西药治疗未好,又用中药香苏散、理中汤、四逆散等治之罔效。望之神疲,面及肢浮,舌质略淡,苔白润,脉弦滑。此系脾胃升降失司,水湿内停而成饮证。治予健脾利水,温阳蠲饮。方用五苓散(茯苓、泽泻各30 g,白术、猪苓各10 g,桂枝5 g),连服15剂而收效。后以人参健脾丸调其善后。

2 辨咳嗽特点

经云:“形寒饮冷则伤肺。”陈修园《医学实在易》云:“胸中支饮咳源头”“熟读《金匮》者自得之”。《金匮要略》中小青龙汤加减有五方,均以行水为主。因此咳嗽之根由多在于水饮所致。《痰饮病》第11条:“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮。”第2条:“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第6条:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”根据以上三条原文对水饮所致咳嗽的描述,伍老认为水饮所致咳嗽应该具备以下特点:咳紧,咳引头痛、胸痛、作呕,甚至咳出眼泪、咳出小便,痰白稀,喉中水鸡声。

3 辨呕与渴的关系

《痰饮病》第28条:“呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。”第41条:“先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第2条:“先呕却渴者,此为欲解;先渴却呕者,为水停心下,此属饮家;呕家本渴,今反不渴者,以心下有支饮故也,此属支饮。”以上两篇的四条原文均提示临证时辨呕与渴的关系,对水饮病的诊断非常重要。呕而渴,为饮却阳复;呕而不渴,为饮盛阳弱;渴而呕,为饮阻阳郁。

武秀金医案[2]:刘某,女,42岁,1982年1月10日初诊。头眩心悸,咽部不适,不时呕吐清水与食物,每天少则3~5次,多则10余次,已历半年。近半月来加剧,以致精神恍惚,疲惫不堪。西医诊断为神经性呕吐,给服中西药,只能取效一时。刻诊:头眩心悸,咽中不适,恶心,心下痞,因惧吐,不敢进食,有时只服葡萄糖水,服后2小时又吐,无力,舌淡,苔白腻,脉虚弱,小半夏加茯苓汤加味。半夏10 g,生姜10 g,茯苓12 g,灶心土250 g(煎汤代水),1剂。服药后上午未吐,又原方2剂后已能进食,2天内只吐1次,且量不多,以上方加党参12 g,3剂。3剂后未吐,能进食,随访半年未吐。

4 辨服热药反应

《痰饮病》第38条:“咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。”根据原文提示,伍老认为通过服热药后的反应判断是否有水饮,正符合仲景在《痰饮病》篇原文第15条提出的痰饮病的治疗大法“病痰饮者,当以温药和之”的内涵。

5 辨饮停部位

《痰饮病》第2条:“问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮;咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”原文中仲景根据水饮停留部位和主症明确了四饮的分类,虽然四饮有异,各具特点,但伍老认为四饮均应具有咳唾清稀一证,伍老还提到溢饮在四肢,身体疼重,临床上对于关节炎、类风湿关节炎等从风湿论治无效时可考虑从痰饮论治。

6 辨局部恶寒

《痰饮病》第8条:“夫心下有留饮,其人背寒冷如手大。”根据原文背寒冷如手大,提示水饮停留在胸膈,肺虚在背,背上怕冷,临床也有少数病人有胃脘部怕冷,同样是巴掌大地方怕冷。伍老认为因痰饮主要停留在人的局部,所以局部恶寒是诊断水饮的一个重要特征。

赵启武病案[3]:某女,52岁,自觉背寒2月,时出冷汗全身无力,口干不欲饮,脘闷纳呆,舌淡苔白腻,脉沉弦。辨证为脾阳不足,饮停中焦,给予温阳化饮的苓桂术甘汤加味(茯苓20 g,桂枝10 g,白术10 g,甘草6 g,制附片18 g,干姜10 g,泽泻10 g),服药3剂,病人自觉前症顿失,心情舒畅,豁然而愈。

7 辨头眩特点

《伤寒论》第67条:“伤寒,若吐,若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《痰饮病》第16条:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”第25条:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”伍老认为25条提到的支饮不是病名而是作为形容词理解,苦冒眩就是头如物冒,昏冒而神不清,水饮内停的表现,第31条:“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。”第30条:“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。”结合仲景原文,伍老认为水饮引起的头眩常见起则头眩,或头如物冒,昏冒而神不清,或头眩吐涎沫,最典型的就是头眩吐涎沫。同时还强调并非所有起则头眩均为痰饮,湿气也可以,但湿气特点可见舌苔厚腻,口粘,小便短黄;气虚也可以引起起则头眩,但脉搏虚弱,舌苔白舌质淡,并兼有疲乏无力等气虚表现。关于头眩一直都有这些观点:“诸风掉眩,皆属于肝;无痰不作眩;无虚不作眩;髓海不足,清窍失养。”临床均应注意鉴别。

刘渡舟医案[4]:魏某,男,60岁,河南人。患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不佳。病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔则水滑而白。辨此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩;其耳鸣、鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。治以渗利水饮的泽泻汤(泽泻24 g,白术10 g)。此方服一剂而有效,不改方,共服五剂,则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等症愈其大半,转方用五苓散温阳行水而收全功。

8 辨心悸

《原病式》云:“水衰火旺则烦渴,水停心下则悸,悸乃水乘火位,水有余也。”《伤寒论》第82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”第127条:“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。”《痰饮病》第7条:“水在肾,心下悸。”《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》第4条:“发汗后,脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》第13条:“心下悸者,半夏麻黄丸主之。”《原病式》提出了心悸和水饮有关,仲景原文提出了水饮引起的心悸在心下或脐下。因此伍老认为水饮所致心悸有心下悸和脐下悸之分,关系心肾两经,均与水饮内停有关。

9 辨饮动经脉证

《伤寒论》第67条:“伤寒,若吐,若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”第82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”《痰饮病》第11条:“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第24条:“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防已茯苓汤主之。”根据仲景原文提示,伍老认为水饮动于经脉所表现出来的主要是身瞤动(即身体筋肉跳动)、振振欲擗地(即身体颤抖,站立不稳,欲倒于地)。并提到了临床常见的帕金森病属中医“颤病”范畴。常和痰饮有一定关系。李彬等[5]认为帕金森病为阳气虚不能温煦筋脉肌肉,同时筋脉受水气浸渍,故筋肉跳动,全身颤抖,有欲倒于地之势。病属阳虚水泛,故用真武汤温阳化水。

10 辨色

《痰饮病》第24条:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”结合原文和临床实际情况,伍老认为望色是诊断水饮的重要方法,水饮为患可见面带虚浮,其色黧黑,或出现水斑(颜、颊、鼻柱、口角等处皮里肉外出现黑斑,类似色素沉着),舌质淡润,苔多水滑。同时还感慨当今临床医生,无论是中医的望诊还是西医的体格检查越来越不被重视,值得反思。

11 辨脉

《痰饮病》第32条:“咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。”第21条:“脉沉而弦者,悬饮内痛。”第12条:“脉双弦者寒也,皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第10条:“脉得诸沉,当责有水,身体肿重。水病脉出者死。”第9条:“寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间;少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。”根据以上仲景原文提示,伍老结合自己的临床经验认为水饮内停的脉象应以沉弦为主。

12 辨小便

《痰饮病》第17条:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第9条:少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。”根据仲景原文 提示,水饮为患多见小便不利之症,实则小便不利应为水湿痰饮类疾病的常见症状,小便不利,饮无出路则水饮内停。因此,伍老认为小便不利是临床诊断水饮类疾病的一个重要指征。

王琦医案[6]:沈某,女,64岁。头晕目眩,不能起坐,咳嗽痰稠,胸闷短气,不饮不食,时而肤热,精神恍惚,口唇干燥,苔白少津,脉濡细滑。证属痰饮,治宜温阳逐饮,宣肺散气法,用肾气丸化裁:附子9 g,肉桂3 g,山萸肉6 g,熟地6 g,姜半夏9 g,桑皮9 g,陈皮6 g,杏仁 9 g。服2剂后,小便增多,眩晕、胸闷气短等症显著减轻。继服6剂,各症痊愈。

13 西医检查辅助

临床在遇到一些辨证困难的患者,适当借助西医检查辅助辨证诊断也能取得意想不到的效果。此处用伍老病案[7]以示启发:罗某,男,8岁。1988年11月14日初诊。患者因结核性胸膜炎住吉安市人民医院,经用抗痨、激素、抽胸水等治疗,胸闷、气喘等症状大减,唯下午低热不退,每天下午体温在37.5~38 ℃之间。除用西药外,加用中药青蒿鳖甲汤等方剂治疗一月余,发热仍不退,故停药来南昌求诊。见症如上,晚上汗出热退,发热前无明显怕冷,热退时汗出能至脚,热高时脚亦不冷,舌苔薄白,脉弦稍数。寻思良久,此乃阴虚发热,何以用滋阴清热的青蒿鳖甲汤加减而热不退?因想到病人胸片示尚有少量胸腔积液,乃用青蒿鳖甲汤加千金苇茎汤。服药5剂来诊,热退,嘱原方再服。伍老认为本案辨证要点是午后低热,确为阴虚之象,但胸片示有少量胸腔积液,说明兼有水饮,故单用青蒿鳖甲汤无效,加用千金苇茎汤热退。

综上所述,伍老对于水饮病的辨证诊断要点总结精辟实用,其所涉及内容以《金匮要略》的《痰饮病》为主,并广泛联系了其他和水饮有关的篇章,如咳嗽上气、奔豚气、水气、惊悸、呕吐、妊娠等内容,还联系到《伤寒论》的相关条文内容。可以看出,伍老对水饮病的研究有广度和深度,临床经验之丰富,为中医的继承和发扬做出了巨大贡献,实乃我辈学习之榜样。

参考文献

[1]

孙会文.五苓散治愈饮证1例[J].云南中医杂志,1981,2(6):54.

[2]武秀金.小半夏加获苓汤治疗呕吐三则[J].中医杂志,1982,23(12):16.

[3]赵启武.苓桂术甘汤用治体会[J].中国药物经济学,2013(2):589.

[4]刘渡舟.谈谈《金匮》的泽泻汤证[J].中医杂志,1980,21(9):18.

[5]李彬,冯毅,周德安.真武汤加减治疗帕金森病32 例临床观察[J].中国中医药信息杂志,2006,13(11):73-74.

[6]王琦,盛增秀,蒋厚文,等.經方应用[M].银川:宁夏人民出版社,1981:425.

[7]伍建光.伍炳彩治疗饮证验案四则[J].江西中医药,2005(12):5.

(收稿日期:2022-10-11 编辑:杜玲玉珊)

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