唐 艳 乐革芬 胡学斌 杨海峰 王强平 郭开开 蔡毅珂

颅内动脉瘤破裂是造成蛛网膜下腔出血的首位原因，病死率、致残率高，及时有效治疗非常重要。血流导向装置是一种低网孔率和高金属覆盖率的密网支架，使巨大动脉瘤的治疗模式由瘤体栓塞转为载瘤血管的重建，最终实现动脉瘤的闭塞[1]。目前，临床上大多使用进口Pipeline 或国产Tubridge 治疗颅内复杂动脉瘤。2022年2～7月使用国产血流导向装置Choydar 辅助栓塞治疗颅内未破裂宽颈动脉瘤50例，取得良好效果。现将围手术期护理体会总结如下。

1 病例资料

1.1 一般资料50例中，男12例，女38例；年龄31～71岁，平均（55.73±10.13）岁。动脉瘤位于颈内动脉C6段16例，颈内动脉眼动脉段7例，椎动脉6例，后交通动脉5例，颈内动脉海绵窦段5例，颈内动脉5例，颈内动脉C7 段2 例，颈内动脉C4 段2 例，大脑中动脉1 例，颈内动脉眼动脉段、海绵窦段多发动脉瘤1例。

1.2 治疗方法单纯使用支架24 例，使用支架+弹簧圈栓塞26例。50例均在全身麻醉下行气管插管，全身肝素化。经右侧股动脉穿刺置入8F鞘管，经8F鞘管将血流导向装置Choydar送至载瘤动脉，使密网支架覆盖整个瘤颈。

1.3 结果50例手术顺利，栓塞过程中无动脉瘤破裂，支架均完全释放。2例术中发生脑血管痉挛，给予罂粟碱30 mg 后缓解。术后当天出现远隔部位出血1 例。5 例出现穿刺点局部皮肤青紫，对症处理后，未出现肢体远端供血不足。出院时，肢体麻木2例，头痛2 例，恶心、呕吐1 例；未出现缺血性不良事件。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1血压、血糖监测 维持平均动脉压>90 mmHg，收缩压<140mmHg；控制血糖在7.8～10.0 mmol/L。

2.1.2 术前抗凝治疗①拜阿司匹林（100 mg）+氯吡格雷（75 mg），每日一次，口服5～7 d；②观察有无出血症状，如牙龈出血、皮肤出血点、血尿、黑便等；③服药3 d后查血栓弹力图，调整抗血小板聚集药物。

2.2 术中配合

2.2.1术中肝素化 穿刺成功置入导管鞘后给予全身肝素化。首次按公斤体重给予肝素钠0.67 U/kg，1 h后减半量，手术每延长1 h 需追加肝素。若有糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等，则加用替罗非班，初始静脉推注6～10 ml，然后以3～6 ml/h 持续泵入，至术后24 h。

2.2.2 术中并发症的处理①术中出血，主要是载瘤动脉及其他部位的出血[2]。如术中确认出血，立即停用一切有抗凝作用的药物，遵医嘱按1：1 的比例给予鱼精蛋白中和肝素钠（1 mg 鱼精蛋白中和100 U肝素）。②术中急性血栓形成，重在预防，规范抗凝与术中加压液体持续滴注是重要环节[3]。术中发生造影可见的血栓，立刻使用替罗非班静脉泵入，同时反复造影确认直至血栓消失。③脑血管痉挛，主要与术中操作、导管、导丝机械性刺激有关。本文2例术中发生脑血管痉挛，给予罂粟碱30 mg后缓解。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理①24 h内严密监测生命体征、瞳孔、GCS 评分，观察穿刺点及足背动脉搏动；绝对卧床24 h，穿刺点加压包扎，严密观察有无渗血和皮下血肿形成。②血压管理，保持平均动脉压在90～110 mmHg、收缩压在110～140 mmHg[4]。③抗凝药物使用，高金属覆盖率的血流导向装置需要更加强调抗血小板治疗[5]。术后泵入替罗非班（3～6 ml/h），直至术后24 h；口服拜阿司匹林（100 mg）+氯吡格雷（75 mg），1 次/d；有糖尿病、动脉粥样硬化等血栓高风险者，加用低分子肝素（2次/d），至术后2～3 d。④遵医嘱定时查血栓弹力图。本文5例出现穿刺点局部皮肤青紫，对症处理后，未出现肢体远端供血不足。

2.3.2 并发症的观察和护理①缺血性脑卒中，主要是支架内自发性血栓形成，导致载瘤动脉闭塞或血栓脱落栓塞远端血管[6]。若出现一侧肢体麻木、无力、偏瘫或吐词不清，应立即通知医生，协助行CT检查或急诊造影，查明原因，若有明确血栓形成，遵医嘱静脉泵入替罗非班（5 ml/h），补液扩容、抗凝。②脑血管痉挛，主要为手术操作刺激或动脉瘤破裂引起，严密观察有无头痛、肌力及语言功能下降等症状，同时控制血糖，维持足够的血容量，收缩压在110～140 mmHg；静脉泵入尼莫地平（2～4 ml/h），持续3 d后改口服。③迟发性脑实质出血，多出现在术后1周内，可能与置入血流导向装置后颅内血流动力学改变、“双抗”治疗、脑缺血病灶的出血转化等有关[7～9]。术后密切观察意识、瞳孔、生命体征变化。④迟发性动脉瘤破裂，可能与置入血流导向装置后巨大动脉瘤血流动力学改变、动脉瘤内溶栓和血栓交替进行导致瘤壁降解、支架变形后孔径变大导致血流漏入动脉瘤内有关[8，9]。本文1 例术后7 h 出现意识水平下降、一侧瞳孔散大，急诊CT 示左侧额顶颞岛叶出血，立即行血肿清除+去骨瓣减压术，术后GCS评分14分，右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力3级。

2.3.3 术后健康指导①血压调控。有高血压病者，按时服用降压药，维持收缩压在110～140 mmHg。②遵医嘱服用抗血小板聚集药物，若出现牙龈、鼻腔或大小便出血等症状及时告知护士。若正在口服其他抗凝药物，则在医生指导下半量服用拜阿司匹林和氯吡格雷。③血流导向装置治疗的病人，需长期随访[10]，包括相关血生化和影像学检查。

总之，国产血流导向装置Choydar在治疗动脉瘤的同时会出现包括载瘤血管及分支闭塞、脑梗塞、动脉瘤破裂出血和支架内狭窄、穿刺部位局部血肿等相关并发症，完善术前评估、规范围手术期抗凝药物的使用、严密观察术后并发症，对减少并发症、提高治疗效果有积极的作用。