戴雅婷 娄必丹

2015年调查研究发现中国的脑瘫患病率为0.18%[1],2020年最新调查研究发现中国0～6岁儿童脑瘫总患病率为0.23%[2],随着经济的发展,治疗方法在不断地创新,人们对产前医疗、保健的关注度也较前更高,但是脑瘫的患病率未见降低,反而有增多趋势。多项研究都证明,综合治疗较单纯康复治疗更有利于促进脑瘫患儿功能康复,针刺疗法作为当代治疗神经系统和运动系统疾病的重要方法之一,能有效改善各项神经、肌肉组织功能,在改善脑瘫患儿运动障碍和姿势异常方面具有一定优势[3]。

60%～70%的脑瘫患儿都属于痉挛型脑瘫,牵张反射亢进是本型特征,患儿肌肉痉挛,四肢肌张力增高导致运动障碍及姿势异常,同时还可伴有视听功能障碍、行为以及认知功能异常等临床表现。中医临床多将其归属于“五硬”范畴,也有部分医家认为痉挛型脑瘫同样属于“痉病、筋痹、转筋”等病证范畴[4]。痉挛型脑瘫的治疗以缓解肌肉痉挛及改善运动障碍为主要目的,针刺治疗小儿脑瘫应不同于针刺治疗其他肢体肌肉痉挛型疾病,处于生长发育的小儿,因其生理、病理有一定特殊性,故辨证论治应与成人区分,不可一概而论。五腧穴对应五脏,脏腑之气皆从井穴起源,按照井荥输经合次序流注。“至道在微、变化无穷”,临床上用针刺疗法对五腧穴进行调节, 将会影响脏腑、经络乃至全身的功能活动[5]。如《黄帝内经》云:“病在五脏固居者取以锋针于井荥分腧”。分析古今医家治疗此病的经验,小儿痉挛型脑性瘫痪的发病与肝脾密切相关,中医临床从肝脾论治疗效颇佳。本文基于小儿“肝强脾弱”的生理病理特殊性来探讨五腧穴配伍治疗小儿痉挛型脑瘫的临床思路,为临床提供参考。

1 小儿肝强脾弱生理病理特点阐述

明代医家万密斋在钱乙“脏腑虚实辨证”基础上,结合自己的临床实践,首次提出“肝常有余”不仅体现于小儿的发病方面,且有着促进小儿生长发育的积极作用。生理上,万氏根据自然界的春生规律,比类取象于小儿,谓小儿生长发育之迅速, 如草木萌芽、生机勃勃。肝与春气相通,主疏泻,具有条达气机之生发功能,协同先后天的滋养,促使小儿无论在肌肉筋骨等有形之质上,还是脏腑的各种生理功能方面都犹如春生草木,迅速地发育成长,这就是肝常有余的生理体现,指肝在小儿生长发育中占主导作用。病理上,万氏认为,小儿“肝常有余”之有余不同于“邪气盛则实”之有余[6]。肝主风,为厥阴风木之脏,体阴而用阳,内寄相火易动风化火,小儿脏腑娇嫩,易受邪袭,而肝常有余则各种外邪均易从火化,因此临床多见壮热、抽搐、昏迷,甚至角弓反张等肝“有余”之症[7],正如他在《幼科发挥》中所云:“肝主风,实则目直视、呵欠、大叫哭、项急、顿闷”。

脾胃为后天之本,是气血生化之源,人体所有的生命活动都依赖于脾胃运化水谷所化生的精微物质滋养。万氏在《幼科发挥》中曰:“肠胃脆薄,谷气未充,此脾所不足也”。 《育婴家秘》 云:“儿之初生,所饮食者乳耳,水谷未入,脾未用事,其气尚弱,故曰不足”。因小儿脏腑柔弱、成而未全、全而未壮的生理特点,脾胃功能尚未发育健全,而此时小儿生长发育却十分迅速,因此对水谷精微的旺盛需求与“脾胃不足”之间存在矛盾,这就是生理上的“脾常不足”。这种“不足”非指正气亏虚,而是生长发育中功能的相对不足,不同于成人的脾胃虚弱之证。但“脾常不足”又是脾胃易伤、疾病发生的潜在内因,小儿因喂养不当、饮食失节等原因造成脾胃受纳、腐熟、运化功能失常,则会转变成为病理性的绝对不足,即脾胃虚弱之证。

2 痉挛型脑性瘫痪与小儿之肝强脾弱

2.1 痉挛型脑瘫病因病机小儿脑瘫临床表现复杂,病因是多方面的,目前研究表明主要与禀赋不足、产伤、缺氧、感受外邪等因素相关,其病性复杂,病位可波及五脏,主要病位在脑,与五脏密切相关。万氏在《保婴撮要·五硬》中谓:“五硬者,仰头取气,难以动摇,气壅作痛,连于胸膈,脚手心冷而鞕。此阳气不营于四末也……此证从肝脾二脏受病,当补脾平肝”,认为痉挛型脑瘫小儿发病与肝脾密切相关。基于其小儿“肝常有余、脾常不足”的理论分析,若胎儿先天禀赋不足,或产时受风,或遭受邪毒侵袭,肝有余,邪气易引动肝风,肝阳上亢,阴不敛阳,更致阴津不足。肝强无制约,上扰清窍,下反乘脾,致脾气匮乏,脾虚化源不足,后天无法滋养先天则精乏髓枯,脑亦受累。脾主四肢肌肉,肝主筋,肝亢脾虚则筋脉失濡,阴阳失调,表现为筋脉僵直、拘挛、抽搐之症。综上所述,小儿痉挛型脑性瘫痪病机主要责之于肝强脾弱,筋脉失濡,阴阳失调。

2.2 临床表现痉挛型脑瘫患儿主要临床表现为双下肢为主的痉挛性截瘫或四肢瘫痪, 四肢关节僵硬, 肢体活动性下降, 腱反射亢进, 肌肉被动平伸时表现出强烈的阻力, 屈肌反射过强等。肝属木主风,需得阴血濡养,得气机调畅,脾不足则气血皆易虚、易乱,水不涵木,木少滋荣,肝故易郁、易亢。肝阳偏亢,内风时起,肝主筋而脾主四肢肌肉,四肢筋脉失于濡养,临床见小儿筋脉拘急痉挛,肢体强硬失用,关节不利,活动不灵等,如《黄帝内经》中谓:“诸暴强直,皆属于风”,肝风内动引起筋脉拘急筋挛不能屈伸,《医林改错》中云:“手足痉挛, 周身如泥塑, 皆是经不达于四肢”。脾虚则气血虚,脉空无力运达气血于四肢而致手足痉挛,这正是痉挛型脑性瘫痪的临床表现。

2.3 治疗原则因小儿为“稚阴稚阳之体”,又为“纯阳之体”,万密斋认为在治疗过程中不能完全遵循“补其不足,泻其有余”的治疗原则,泻之则易损伤阳气,补之则易助热化火。此外,小儿“脏腑娇嫩,形气未充”,钱乙提出小儿“五脏六腑成而未全,全而未壮”,《幼科发挥·五脏生病》认为“肝常有余”是“本脏之气”,因此,虽“五硬”病机为肝强脾弱,理当泻肝补脾,但是万氏认为:“五脏之中肝有余,虽然泻之无用补,少阳生气与春同”。即肝脏无病,不可以采用泻法,肝乃少阳之气,赖以养生,基于此,结合小儿生理病理特点,应采用平肝之法,所谓平肝即舒肝,非伐肝之谓,肝气的特性愈郁愈逆[8],因此只有顺气性而舒以平之,才合小儿“肝常有余”之性。“脾常不足”为小儿的一种本质特征,是所有健康儿童都存在的一种生理现象,同时“脾常不足”又易发展为脾胃虚弱,故对于小儿相关疾病,尤其与发育过程密切相关者,在治疗上都需重视固护脾胃功能。因此,治疗肝强脾弱的痉挛型脑瘫患儿,应以疏肝健脾为治疗原则。

3 五腧穴配伍针刺治疗思路

3.1 五腧穴之间配伍五腧穴对应五脏。肝在五行属木,脾属土,《难经·六十四难》曰:“阴井木,阳井金”,肝对应三阴经的井穴、三阳经的输穴属木,脾对应三阴经输穴、三阳经的合穴属土。根据疏肝健脾的治则,五行生克中“生我者为母,我生者为子”的原则,取抑木扶土之法治疗小儿痉挛型脑瘫。本经选穴以阳经的输穴行泻法,即“输-木-肝”为“抑木”之“泻”法,“合-土-脾”以“扶土”之补法,通过泻输补合可达到抑木扶土之效,如上肢可取手阳明大肠经之三间配曲池或少阳三焦经中渚配伍天井;下肢可取足阳明胃经之陷谷配足三里或足少阳胆经之足临泣配阳陵泉。阴经选穴则以“输-土-脾”以“扶土”之补法,因阴经的井属木,宋代医家丁德用曾云:“井为木,是火之母;荥为火,是木之子。故肝木实,泻其荥”,即“实则泻其子”“泻井泻荥”之意,取“荥-火-心”为“抑木”之“泻”法,如上肢可取手少阴心经之少府配神门或手太阴肺经之少商配尺泽,下肢可取足太阴脾经大都配太白或足厥阴肝经之行间配太冲。此外,水生木,虽云“实则泻其子”,但抑肝并非伐肝,选“合-水-肾”以“泻”法亦能达“母虚令子虚”达“抑木”之效,此“抑木扶土”之法也是输合配穴疗法,即补输泻合。抑木扶土使“肝之余”得平,而“脾不足”得补,纠正肝强脾弱所导致的筋脉失濡,阴阳失调状态,从而达到“阴平阳秘,精神乃治”的理想状态,这也是针灸调和阴阳的治疗作用的体现。

3.2 五腧穴与原穴配伍《灵枢·九针十二原》载:“五脏有疾,应出十二原”。原穴之气系于命门,为十二经脉之根本、先天之本。基于小儿之“脾常不足”,针刺原穴可使原穴蓄养、充盈元气,后天之气得盛,正所谓“正气存内,邪不可干”之理。阴经输原为同一,以输代原,阳经合穴属土,选“合-土-脾”行补法,取“补土培正”之意,例如可取足太阴脾经之太白配足阳明之足三里。“脾土虚弱,清者难升,浊者难降,留中滞膈,凝聚为痰”[9],即脾虚生痰;“脾土虚弱,肝木乘之”,土虚木亢,肝亢生风,风痰相生,合邪流窜经络脉道,出现肢体多部位的反复发作性痉挛,气血之力不竭,亦能通调血瘀痰凝之病理产物,这也是针灸扶正祛邪的治疗作用的体现。五输穴可调节原气的大小及所出入之深浅,输原配穴可调节经脉、脏腑之气,调节腠理,承上启下,平衡阴阳的功用。陈溪等[10]通过对比90例患儿临床疗效,发现使用输原配穴法针刺可有效改善脑瘫患儿各项神经、肌肉组织功能,配合振动治疗可明显改善小儿大脑实质性的改变。

3.3 五腧穴与脏腑辨证结合配穴根据经络的“根结”理论,四肢属于“根”,头胸腹属于“结”。治病必求于本,对应经络根结理论,治疗脏腑疾病应选取四肢的穴位。肝强脾弱型脑瘫患儿结合脏腑辨证,主要辨为肝阴虚证、脾气虚证。因此选择位于四肢肘膝关节以下的五腧穴治疗肝、脾之病亦是治病求本的体现。《太素》注:“输,送致聚也”,五脏之气渐盛;“如水出井至海为合,脉出指井,至此合于本藏之气,故名为合”,五脏之气由此深入,故针刺输穴、合穴亦可使经气畅行并可激发脏腑之气,使四肢经脉得通,气血得旺。肝体阴,为藏血之脏,脾气固摄血液,气血通则使肝脾各司其职,气血之源泉旺盛。气血流通即是补[11],气血流通之力不竭,肝得阴血濡养,气机调畅,脾气输布精微物质于四肢关节、筋结肌肉,使筋脉得以濡养。

3.4 其他痉挛型脑瘫患儿的肘膝以下异常姿势,如尖足、剪刀步、足内翻等,是妨碍患儿运动能力的关键问题[12]。针刺五输穴,局部取穴可激发经气,调达络脉,从而改善脑瘫患儿肘膝关节以下的异常姿势,提高手足、肘膝部位的运动能力[13],从而促进患儿各种运动功能的发育和完善,这也是针灸疏通经络的治疗作用的体现。除上述五输穴配穴法外,针刺十二条经脉的井穴能够激井穴经气的初始状态,使十二正经全部接通,使得循环中的营卫气血得以正常运行,研究表明具有保护缺血后脑组织,减轻脑组织损伤,改善肢体气血运行,改善肢体运动等功能[14]。 针刺井穴疼痛感较强,患儿多不耐受,故临床尚未应用于小儿脑瘫的治疗,多用于中风患者治疗,或可考虑对于年龄稍大的患儿实施此操作。此外,五腧穴针刺部位在肘膝以下多不留针,避免因扎针需要暴露针刺部位受凉发生呼吸道感染等疾病。同时,长期针刺同一部位易造成色素沉着、硬结等不良影响,尽量减轻患儿的痛苦,有利于患儿更好地配合治疗, 以期缩短康复治疗时间, 继而降低医疗费用, 减轻家庭及社会负担。五腧穴针刺强调整体观念,以小儿的生理病理特点为切入点,结合生长发育过程中脏腑、阴阳的变化选穴配伍,并且根据患儿具体临床表现, 灵活运用补泻手法, 调整穴位, 不拘于一格, 注重整体与局部相结合的观念。

4 小结

目前,小儿脑瘫未见降低的发病率,越来越得到重视,虽然目前中医康复疗法的使用多处于临床观察阶段,缺乏量化的评价标准,但是儿童因其生理病理的特殊性,西医西药治疗小儿脑瘫受到一定的限制。在实际的临床实践中,针灸等中医治疗手段治疗小儿脑瘫疗效越来越突出[15]。在“肝常有余,脾常不足”的理论指导下,以“疏肝健脾”为主要治则,采用“抑木扶土法”,运用五腧穴配伍抑强扶弱针刺治疗[16],达到疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用。除此以外,生活方式的纠正对病情的改善尤为明显,家长需关心及教导患儿,综合药物、饮食、运动、情志调节治疗才能取得最佳疗效。