金 铭 ，岑 梅 ，张旖旎

（1）昆明医科大学附属延安医院全科医学科，云南 昆明 650051;2）云南中医药大学护理学院，云南 昆明 650500）

医疗科技不断发展，科学用药方式和手术介入普及已明显提高冠心病患者的存活率[1]。但是，不能完全逆转冠脉粥样硬化、不能完全消除冠心病危险因素。大量临床实践和循证医学证实，运动能够降低冠心病患者的心血管危险因素，提高生活质量[2-10]。然而，临床心脏康复难以推进的主要原因之一就是患者的运动依从性不高[11-12]。本研究在前期工作基础上，构建基于优护+平台的HAPA 量化运动管理，促进冠心病患者运动行为的产生与维持，有效提高运动依从性，为临床有效实施冠心病心脏康复提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2022 年4 月至2022年12 月在昆明医科大学附属延安医院全科医学科心血管病区住院的70 例稳定性冠心病患者。纳入标准：符合《2018 中国稳定性冠心病诊断与治疗》[11]的患者；心功能Ⅱ～Ⅲ级[13]；年龄55～70 岁；无运动习惯；正常认知及沟通能力；知情同意参与研究。排除标准：精神疾患；重要脏器功能严重障碍。随机数表法分对照组和干预组各35 例。最终，对照组30 例，干预组32 例（失访率11.4%）。基础资料包括人口学资料（如：年龄、性别、文化程度、工作状况、医保类型、运动习惯等）和疾病资料（如：既往史、冠脉血管病变数、支架数目等）。基础资料差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，基本情况见表1。本研究已获医院伦理委员会审批通过。

表1 2 组基础资料的比较 [n（%）]Tab.1 Comparison of basic data between two groups [n（%）]

1.2 研究方法

1.2.1 对照组实施心脏康复常规护理措施，见表2。

表2 稳定性冠心病患者的心脏康复常规护理措施Tab.2 Routine Nursing Measures for Cardiac Rehabilitation of Patients with Stable Coronary Heart Disease

1.2.2 干预组在心脏康复常规护理措施基础上，开展基于优护+平台的HAPA 量化运动管理。包括：（1）量化运动管理方案：①ACSM（美国运动医学会）和WHO（世界卫生组织）提出以每周消耗1 000 kcal[14]（每周中等强度有氧运动150 min）为目标的最低健康推荐量；②根据患者的BMI 值，制定个体化运动方式，提高运动的安全管理，见表3；③制定量化版FITT 运动处方，见表4。（2）构建基于优护+平台的HAPA 运动管理方案：①患者入院后按要求手机扫码关注优护+公众号，熟悉院内服务、预防保健、在线交流等资讯；②构建健康行动过程取向（Health action process approach，HAPA）模式的运动管理方案，见表5；③责任护士指导患者记录运动日志，要求院内外均需每日打卡提交优护+平台。

表3 基于BMI 值的个体化运动方式（kg/m2）Tab.3 Individualized exercise mode According to the patient’s BMI value（kg/m2）

表4 量化版FITT 运动处方Tab.4 Quantitative FITT exercise prescription

表5 构建HAPA 模式的运动管理方案Tab.5 Construction of HAPA mode exercise management scheme

1.3 评价指标

1.3.1 运动依从性通过比较2 组稳定性冠心病患者，干预前后的运动频率和运动时间，获取基于优护+平台的HAPA 量化运动管理对冠心病患者运动依从性影响的科学依据。

1.3.2 一般自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES）1981 年Schwarzwe 教授编制[16]。张建新研究证实中文版GSES 具有较高信效度[17]和适用性，量表共10 个条目，每个条目分4 个选项，采用Likert 分级依次赋分1 至4 分，所有条目相加总分除以10 即量表得分[18]。量表得分越高，自我效能越强，心理状态越优。

1.4 统计学处理

应用SPSS26.0 进行统计分析。计量资料：符合正态分布，采用均数±标准差描述，两独立样本t检验进行比较；不符合正态分布，采用中位数描述，秩和检验进行比较；采用重复测量方差分析比较2 组患者的组间效应、组内效应、交互效应。计数资料采用百分比描述，卡方（χ2）进行比较。P＜ 0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后2 组运动依从性比较

干预前，2 组运动频率及运动时间比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；干预12 周后，干预组的运动频率及运动时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），见表6。

表6 干预前后2 组运动依从性比较 [n（%）]Tab.6 Comparison of exercise compliance between the two groups before and after intervention [n（%）]

2.2 干预前后2 组每周运动时间情况比较

2 组每周运动时间情况进行重复测量方差分析结果：（1）2 组患者运动时长在时间因素上会受到影响，不同时点的比较存在差异（F=126.763，P＜ 0.001）；（2）2 组患者运动时长比较，干预组患者时长优于对照组存在差异（F=70.268，P＜0.001）；（3）干预效果和时间在运动时长上存在交互作用（F=130.64，P＜ 0.001）。即交互效应图显示随着时间的推移，干预组每周运动时间增加的幅度和速度均高于对照组，见图1。进一步对每个时点2 组的每周运动时间进行比较，结果显示：基线时2 组的每周运动时间比较无差异（P＞ 0.05）；干预后2 个时点（6 周和12 周），干预组每周运动的时长显著超过对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），见表7。

图1 2 组患者每周运动时长比较 [（），min]Fig.1 Comparison of weekly exercise duration between two groups of patients [（），min]

表7 干预前后2 组每周运动时间情况比较 [（），min]Tab.7 Comparison of weekly exercise time between the two groups before and after intervention [（），min]

表7 干预前后2 组每周运动时间情况比较 [（），min]Tab.7 Comparison of weekly exercise time between the two groups before and after intervention [（），min]

T0表示基线；T1表示干预后6周；T2表示干预后12周；*P ＜ 0.05。

2.3 干预前后2 组自我效能得分比较

干预前，2 组自我效能得分差异无统计学意义（P＞ 0.05）；干预12 周后，干预组自我效能得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.001），见表8。

表8 干预前后2 组自我效能得分比较 [（），分]Tab.8 Comparison of self-efficacy scores between the two groups before and after intervention [（），score]

表8 干预前后2 组自我效能得分比较 [（），分]Tab.8 Comparison of self-efficacy scores between the two groups before and after intervention [（），score]

*P ＜ 0.001。

3 讨论

3.1 HAPA 量化运动管理对冠心病患者运动依从性的影响

《健康中国2030 规划纲要》明确提出促进老年人积极主动进行健康行为的管理[19]。科学规律运动是冠心病患者二级预防的核心，也是冠心病患者自我健康管理的关键。然而，临床上中老年患者作为冠心病高发群体，随着年龄增长，身体各器官功能呈退行性改变，机体活动能力水平下降，出现不同程度的衰弱和认知功能障碍。导致该群体患者住院期间对健康宣教缺乏记忆，对运动指导缺乏认知。出院后，往往运动行为松懈、久坐时间增加，甚至连保证每周最低健康获益的运动量都无法落实。研究表明[20]，老年冠心病介入术后仅4.7%的患者遵从医嘱，进行常规运动锻炼，维持良好生活习惯，大部分患者出院后的运动锻炼行为处于停滞状态。严重影响冠心病患者出院后以非手术/药物的干预方式进行的自我健康管理，院外生活质量明显下降。因此，科学指导患者主动参与运动、培养规律运动、维持健康生活迫在眉睫[21]。

德国心理学家Schwarzer[22]最早提出HAPA理论。该理论模型以自我效能作为心理学主要作用因子，根据心理特征将人的行为过程演化为前意向（Non-intenders）、意向（Intenders）、行动（Actors）三个依次推进阶段。HAPA 理论针对性实施干预措施，稳步推进个体行为由前意向阶段-意向阶段-行动阶段不断发展，促进良好健康行为的养成及维持[23]。充分体现促进个体行为养成与维持的连续性特点。本研究构建HAPA 量化运动管理模式，自患者入院即引导患者按照三个阶段依次推进实施量化运动干预措施，促进患者运动行为的养成及维持。研究结果显示，干预12 周后，干预组自我效能得分高于对照组。因此，HAPA 运动管理模式能够激发患者的自我效能，使得干预组“自我运动管理”的主动性、积极性、依从性均优于对照组。

冠心病患者住院期间通过运动评估可获得详尽的运动处方，但出院后随着主观感受的改善，患者的健康运动行为极易懈怠甚至回归静息生活方式，无法落实科学规律的运动管理[24]。针对上述问题，本研究开展量化版FITT 运动管理方案：根据ACSM 和WHO 提出的“促进健康最低推荐运动量”为目标，通过FITT 运动管理方案，既能保证患者选择自己喜爱的运动，又能保证安全、科学、规律的运动。本研究结果显示，干预12 周后，干预组患者的运动频率和运动时间均明显优于对照组。因此，开展量化版FITT 运动管理方案，促进患者由运动行为意向到运动健康行为的有效转变，切实提高患者运动的积极性和依从性。Pattyn N 等[25-26]对近6 万冠心病患者进行运动干预并跟踪调查长达11 a，发现当每周运动量达到“促进健康最低推荐运动量”可有效确保运动治疗的有效性，调查研究还显示达到该运动量后冠心病发病风险可减少50%，高血压病、糖尿病、癌症的发病风险也能够降低30%。

3.2 基于优护+平台的HAPA 量化运动管理提高冠心病患者的运动依从性

医学模式发展，健康教育形式及内容不断调整，实现健康教育灵活、多元、扁平，打破时间、空间、区域限制[27]。本项目在前期工作基础上，探讨后疫情时代，基于优护+平台构建HAPA 模式的运动管理方案。基于优护+平台构建的HAPA 模式包括3 个阶段：（1）前意向阶段：要求患者关注优护+平台，推送冠心病运动科普内容，进行警示教育，为后续工作奠定基础；（2）意向阶段：要求患者学习记录运动日志，每日打卡优护+平台；（3）行动阶段：通过平台提醒服务有效督促患者每日运动打卡，通过平台实现动态评估、时时调整运动方案，通过平台在线交流实现同伴教育及家属共同参与运动管理，通过平台推送科普内容、延续健康教育。本研究结果显示：干预后6 周和12 周，干预组患者的每周运动总时长较对照组显著延长；且随着时间的推移，干预组患者每周运动总时长的增加幅度及速度均高于对照组。因此，基于优护+平台构建的HAPA 运动管理模式，可帮助冠心病患者出院后有效提升运动依从性、真正落实运动行为。本研究与王硕等的研究结果契合，王硕等[28]开展不同随访方式对冠心病患者运动依从性影响的研究，研究表明微信随访效果优于单纯门诊/电话随访，可有效提高冠心病患者的运动依从性。目前，微信平台在国内普及性较高，适用于慢性病患者院外开展实时、持续、延续护理[29-30]。

综上所述，本研究项目构建“基于优护+平台的HAPA 量化运动管理”，以自我效能为心理学主要作用因子，根据HAPA 理论的心理特征将人的行为过程分为三个阶段，针对患者的不同行为阶段实施相对应的护理干预。量化版FITT 运动管理方案既符合个人运动喜好，又促进安全、科学、规律的运动。同时，通过优护+平台对HAPA 量化运动管理实施监督与指导，有效保障冠心病患者运动行为的产生与维持，提高运动依从性，真正实现冠心病患者出院后的自我健康管理。