韩梦景 ，邓小丽 ，方学文 ，李玥璐 ，唐文嘉

（1）云南中医药大学护理学院，云南 昆明 650500;2）云南省第一人民医院呼吸与危重症医学科;3）云南省第一人民医院护理部，云南 昆明 650032）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），GOLD 2023（慢 阻肺全球倡议2023 年修订版）将其定义为“由于气道异常和（或）肺泡异常所致的持续性气流阻塞的一种异质性肺部状态，以慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）为特征”[1]。我国慢阻肺总患病率为8.6%，其中40 岁以上的人群患病率高达13.7%[2]。COPD患者病程迁延，病情易反复，持续的肺功能下降会使病人身体机能和社会活动受限，影响生活质量，导致患者家庭乃至整个社会的负担和压力加重。肺康复作为COPD 患者非药物治疗最有效的手段，通过运动锻炼、健康教育、行为改变、心理社会支持、氧疗、营养支持治疗等综合干预改善患者的肺功能和生活质量，延缓疾病的发展[3-4]。行为改变轮模式（behavior change wheel，BCW）理论是改善健康行为的创新方法，用于指导健康指导内容或干预措施的制定，促进个体健康行为的形成[5]。研究证实该理论在提高患者的依从性和促进健康行为等方面发挥了重要作用[6-8]，但其对COPD 患者肺康复依从性和健康素养的影响还尚无定论。本研究以BCW 理论为指导，为COPD 患者构建肺康复护理干预方案，以提高患者的肺康复依从性和健康素养水平。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取云南省某三级甲等医院呼吸与危重症医学科于2022 年1～12 月收治的COPD 患者。纳入标准：（1）符合中华医学会呼吸病学会慢阻肺诊断标准（2021 修订版）[9]；（2）年龄≥18 周岁，意识清楚，表达及理解能力正常，能使用智能手机者。排除标准：（1）合并有严重的心、肝、肾及精神疾病者；（2）临床医生认为影响康复效果观察或进行肺康复运动存在风险的患者；（3）正在参与其他干预性课题研究的患者。剔除标准：未能完成肺康复护理干预次数，研究过程中急性加重，随访困难或主动退出本研究者。共纳入符合研究的患者96 例，男76 例，女20 例；年龄（64.64±9.91）岁，合并其他慢性病（有/无）55/41 例，病程（5.51±4.68）a，BMI（21.84±3.80）kg/m2。采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组各48 例。2 组患者一般资料比较，差异具无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。本研究已通过医院医学伦理委员会审批，所有研究对象均自愿参与，并签署知情同意书。

表1 2 组患者一般资料比较[n（%）/（）]Tab.1 Comparison of general data between the two groups [n（%）/（）]

表1 2 组患者一般资料比较[n（%）/（）]Tab.1 Comparison of general data between the two groups [n（%）/（）]

1.2 研究方法

1.2.1 样本量计算采用实验研究中两样本均数比较的公式：N1=N2=2[（Uα+Uβ）σ/δ]2，根据预实验σ/δ 为1.38，计算样本量=2[（1.96 +1.28）×1.38]2=40，考虑20%的失访率，最终纳入96 例COPD 患者。

1.2.2 试验组实施基于BCW 理论的肺康复护理干预（1）成立肺康复护理干预小组：由1 名研究生导师、1 名护士长、2 名责任护士、1 名呼吸科医生、1 名康复治疗师和1 名研究生组成。其中两名护士均为呼吸专科护士、主管护师职称，分别为健康管理师和心理咨询师；研究生导师指导研究者制定肺康复护理干预方案；护士长为组长，主要负责小组成员联络，主持小组成员对方案的培训和考核，并在干预过程中监督与指导；呼吸科医生负责评估患者病情、筛选研究对象等；康复治疗师负责康复会诊、评定、提供康复咨询，并指导康复计划的制定与实施；2 名责任护士实施肺康复护理干预，收集资料。研究者本人负责整理、统计与分析资料数据。（2）构建基于BCW理论的肺康复护理干预方案：课题组通过文献回顾、小组讨论并参考COPD 肺康复相关指南、专家共识[10-12]推荐的肺康复运动处方内容及原则，制定个体化肺康复运动方案初稿。邀请5 名有肺康复护理5 a 以上工作经验的专家开展专家小组会议，对干预方案进行指导，论证方案的可行性和科学性。5 名专家均是副高级以上职称，包括呼吸护理专家2 名和重症护理专家、康复护理专家、胸外科护理专家各1 名，根据专家意见完善干预方案。选取10 例COPD 患者初步实施基于BCW 理论的肺康复护理干预方案进行预实验，验证肺康复干预方案的可行性和有效性，在实施过程中，收集病人反馈的信息，修订和确定最终的干预方案。肺康复训练内容：①缩唇与腹式呼吸相结合：让患者取半卧位或坐位，指导患者用鼻子深吸气时缓慢隆起腹部，保持3～5 s 后屏息1 s，噘嘴或吹蜡烛慢慢将气吐出，同时回缩肚子，保持3～5 s，再屏息1 s。连续做3～5 次，休息或正常呼吸5 min 后再进行。②呼吸操训练：分为仰卧位、坐位、立位呼吸操3 种，包括抬颈、肩胛、扩胸、转体、转身、开腿、抬腿、勾脚、旋腰、侧躯、蹲起运动。仰卧位呼吸操：共6 节，主要动作为吸气平卧或双手抬高，重叠于胸前，呼气颈部向上抬起、提肩胛、躯干向左、右侧翻转、双腿打开、左、右脚尖向上勾起，吸气回位、双腿合并回位，依次重复四次或8 次。坐位呼吸操：共4 节，主要动作为端坐位，吸气抬头、左转、右转、双手扶稳、脚跟着地，呼气回位、提肩胛、身体向左、右转、抬左、右腿、左、右脚尖抬起，吸气回位，依次重复4 次。做抬腿运动时需抬一侧大腿与小腿成90 度脚尖绷直，另一侧腿为支点，做完脚尖绷直，呼吸抬左、右腿伸直。立位呼吸操：共5 节，主要动作为站立位，双手抬高，重叠于胸前、展开双臂、双手叉腰、左、右手叉腰，吸气抬头、向左转、右转、扩胸、左、右脚向外跨一步、回位，呼气回位、身体向左、右旋转、旋转臀腰部、左、右臂贴耳侧身、下蹲、整理，依次重复4 次。渐进式肌肉放松训练：在周围环境安静的条件下，指导患者取半卧位或坐位，首先深呼吸3 次（吸气-呼气），充分放松全身。然后按照以下动作单独或联合进行放松训练，包括攥紧双拳、向上抬起双臂、向后拉伸肩胛、收紧臀部、夹紧大腿肌肉、收紧小腿肌肉并蜷起脚趾，每一个动作用尽全部力气坚持10～15 s，再缓慢放松，注意用心体会拉紧时的紧张感和放松后的轻松感。做完之后嘱患者慢慢恢复正常呼吸，感受前所未有的舒适感。原地踏步和步行训练：原地踏步时放松全身，双臂前后摆动，大腿牵动小腿踏步，足掌稍离地面，可配合吸氧。步行运动时双臂自然放松前后摆动，幅度与躯干成45°。

方案实施患者入组后至出院前，由责任护士在空病房或示教室内以视频讲解、现场演示的方式指导患者进行肺康复训练。训练前后监测并记录患者生命体征、血氧饱和度、Borg 呼吸困难评分，训练时可给予氧气吸入，根据患者心率储备（heart rate reserve，HRR）计算肺康复训练的强度，HRR=（220-年龄-静息心率）×（期望强度%）+静息心率，本研究采用低强度训练，期望强度取30%～50%。每天练习1～2 次，每次做5～20 min。7 个训练项目（包括3 种呼吸操）原则上需1 周完成，每次训练前回顾前一天的训练项目，并结合缩唇、腹式呼吸进行训练。若患者病情变化或不能耐受，可适当延长方案完成时间。终止训练指标：心率 ＞ HRR 上限；血氧饱和度低于88%；Borg 呼吸困难评分高于5 分（较严重气促）；血压高于180/100 mmHg，训练过程中若出现以上某一情况或任何不适时，需立即停止训练。基于BCW理论的肺康复护理干预方案具体内容见表2。

表2 基于BCW 理论的肺康复护理干预方案Tab.2 Pulmonary rehabilitation nursing intervention program based on BCW theory

1.2.3 对照组实施呼吸科常规护理（1）疾病知识指导：护士向患者讲解慢阻肺疾病相关知识，给予饮食、氧疗和用药指导；（2）运动和肺康复指导：由责任护士为患者发放《慢阻肺患者肺康复健康教育手册》，包括肺康复训练的项目和具体方法，提供相关视频，指导患者根据病情进行训练，并在肺康复训练日记卡上如实记录；（3）心理指导：耐心为患者解答疾病疑惑，鼓励病人以积极的心态对待疾病，与患者及家属建立良好的信任关系；（4）出院指导：建立慢阻肺健康服务微信群，每周在群内推送肺康复相关内容的文件和视频，为患者提供出院后随访服务。

1.3 评价方法

于干预前、干预后6 个月由责任护士或研究者收集以下相关资料。（1）肺康复依从性：根据研究目标设计肺康复训练日记卡，包括日期和一周肺康复训练的项目。参考相关文献[13]，将肺康复目标要求定为100%，每月完成肺康复计划≥70%为完全依从（3 分），完成40%～70%为部分依从（2 分）、＜ 40%为不依从（1 分）。（2）采用田纳西大学药学院临床药学系编制的COPD 患者健康素养量表（COPD knowledge questionnaire，COPDQ）[14]评价患者的健康素养状况。该量表共13 个题目，每个题目的选项均为“是”、“否”、“不知道”。8 个正向题目选择“是”记为1 分，选择“否”或“不知道”记为0 分，相反，5 个反向题目选择“否”记为1 分，选择“是”或“不知道”记为0 分。该量表Cronbach’s α 系数为0.72，重测信度为0.90，具有较好的信效度。（3）采用GOLD 指南推荐的改良英国医学研究委员会呼吸问卷（modified Medical British Research Council，mMRC）评价呼吸困难症状，根据患者出现气促时活动程度分为0～4 级，依次相应计0～4 分，分值越高表示呼吸困难症状越严重[15]。（4）采用COPD 评估测试（COPD Assessment Test，CAT）量表评价患者的临床症状和生活质量，问卷涵盖咳嗽、咳痰、胸闷、活动能力、日常生活能力、外出能力、睡眠、精力 8 个条目，每个条目0～5 分，总分0～40 分，分数越高表示病情越重，生活质量越低。该量表的Cronbach’s α 系数为0.82，重测信度为0.79[15]。（5）肺功能：评估呼吸障碍的程度和类型，本研究用第1 s 用力呼气容积（the first second forced expiratory volume，FEV1）、第1 s用力呼气容积占用力肺活量比值（the first second forced expiratory volume ratio of forced vital capacity，FEV1/FVC）、第1 s 用力呼气容积占预计肺活量比值（the first second forced expiratory volume of vital capacity ratio is expected，FEV1/Pre）进行评价。

1.4 统计学处理

采用SPSS26.0 统计学软件进行数据分析。计数资料采用频数、构成比进行统计描述，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用均数加减标准差（）进行统计描述，采用配对样本t检验进行组内比较，采用独立样本t检验进行组间比较，以P＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者干预后肺康复依从性比较

干预后试验组肺康复依从性完全依从的患者占60.4%，对照组患者完全依从的占25%，组间比较差异具有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 2 组患者肺康复依从性比较[n（%）/（）]Tab.3 Comparison of pulmonary rehabilitation compliance between the two groups [n（%）/（）]

表3 2 组患者肺康复依从性比较[n（%）/（）]Tab.3 Comparison of pulmonary rehabilitation compliance between the two groups [n（%）/（）]

与对照组比较，*P ＜ 0.05。

2.2 2 组患者干预前后健康素养、mMRC 评分、CAT 评分比较

干预后两组患者健康素养、mMRC 评分、CAT评分均有所改善，组间比较差异具有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 2 组患者健康素养、mMRC 评分、CAT 评分比较（）Tab.4 Comparison of health literacy，mMRC score and CAT score between the two groups（）

表4 2 组患者健康素养、mMRC 评分、CAT 评分比较（）Tab.4 Comparison of health literacy，mMRC score and CAT score between the two groups（）

与对照组相比，*P ＜ 0.05。与本组干预前相比，差异有统计学意义，△P ＜ 0.05。

2.3 2 组患者干预前后肺功能指标（FEV1、FEV1/FVC、FEV1/Pre）比较

干预后2 组患者肺功能均有所改善，且试验组改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 2 组患者肺功能指标比较（）Tab.5 Comparison of lung function indexes between the two groups（）

表5 2 组患者肺功能指标比较（）Tab.5 Comparison of lung function indexes between the two groups（）

与对照组相比，*P ＜ 0.05。与本组干预前相比差异有统计学意义，△P ＜ 0.05。

3 讨论

3.1 基于BCW 理论的肺康复护理能够提高患者的肺康复依从性

本研究遵循指南和专家共识推荐制定的肺康复训练方案安全可行，简单易行，所有训练项目均可在室内完成，干预方案实施过程中未发生不良事件。应用BCW 理论的7 个干预功能（教育、说服、激励、培训、环境重建、建模、实现）激发COPD 患者肺康复的动机，通过专业指导，使其获得正确进行肺康复训练的能力，最后为患者创造有利于维持肺康复的环境，明显提高了患者的肺康复依从性。尽管现有证据表明肺康复是除药物治疗外对稳定COPD 积极有效的措施，但目前我国COPD 患者的肺康复依从性并不乐观。国内研究[16]调查显示，205 例患者中只有50.7%进行肺康复锻炼，患者依从性较差。而国外的一项前瞻性队列研究[17]显示，参与肺康复项目的患者脱落率较高，接近一半的患者未能完成整个肺康复计划。本研究对照组患者也吻合此现状，在不实施外界干预的情况下仅有25%的患者依从性较好，大部分患者未能坚持整个干预方案或中途退出，而试验组给予行为改变理论指导的肺康复干预后，患者依从性明显提高。因此，有必要利用外界资源对COPD 患者实施干预，促使患者肺康复意识和行为的改变，维持健康行为。

3.2 基于BCW 理论的肺康复护理能够提高患者的健康素养水平

本研究干预前调查发现，COPD 患者健康素养水平普遍偏低，与刘瑶[18]的研究结果一致，其研究还指出健康素养水平可作为患者康复依从性的独立影响因素。患者对COPD 疾病相关知识认知不足和缺乏相关的社会支持，可能会导致对肺康复不正确的认识。本研究干预后患者的健康素养水平显著提高，通过发挥BCW 理论教育、说服、培训的干预功能，使患者充分了解疾病和肺康复相关知识，并促使其将知识转化为行动和信念，提高其对肺康复的信心和后续康复的依从性。最大化利用卫生资源，加强社会支持系统，为患者提供便捷、高质量的健康信息以增强其健康素养水平至关重要[19]。因此，需要发挥护理人员的独特作用，将肺康复整合到全面的患者教育计划中，提高肺康复服务的可及性，全面提升患者的健康素养水平进一步促进其肺康复依从性。

3.3 基于BCW 理论的肺康复护理可改善患者的肺功能和生活质量

肺康复的目标是延缓或控制疾病进展，减轻患者的呼吸困难症状，从而提高肺功能和生活质量。肺功能作为诊断和评估COPD 严重程度的金标准，能够客观反映患者气流受限或阻塞程度。本研究结果显示，通过6 个月的肺康复护理干预后两组患者的mMRC 评分、CAT 评分和肺功能指标（FEV1、FEV1/FVC、FEV1/Pre）均有所改善，试验组改善程度优于对照组（P＜ 0.05）。mMRC 评分、CAT 评分的下降提示患者疾病症状有所减轻和生活质量得到提升，以及肺功能指标的改善考虑得益于长期的肺康复锻炼。基于行为转变理论的肺康复护理干预，帮助患者掌握正确的训练方法，整个过程中连续监督和鼓励患者坚持肺康复锻炼，有利于患者加强自我管理，养成并保持肺康复的习惯，增强康复效果。

基于BCW 理论的肺康复护理干预围绕形成动机、获得能力、创造机会3 个方面增强患者及家属对疾病管理的认知和肺康复理念，促进患者健康行为的形成，对提高COPD 患者的肺康复依从性和健康素养、改善其肺功能和生活质量有一定的意义。但本研究由于时间和条件的限制，纳入样本量较小，只进行了6 个月的干预，该干预方案对患者依从性长期的影响和康复效果有待进一步证实。