冯大莺 ，陈华英 ，潘虹英 ，杨芝兰 ，晏 姗 ，周 莉

（1）昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科，云南 昆明 650032;2）昆明医科大学附属精神卫生中心，云南 昆明 650224;3）昆明医科大学生物医学工程研究院，云南 昆明 650500）

原发性干燥综合征（primary sjögren’s syndrome，pSS）是一种复杂的异质性自身免疫性疾病，主要累及女性。而抑郁是pSS 的常见合并症，可能加重病情，影响患者生活质量[1]。多个研究发现，pSS 可合并焦虑、抑郁障碍，且焦虑、抑郁的发病率高于类风湿关节炎患者[2-5]。

脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）属于神经营养蛋白家族，在中枢神经系统（central nervous system，CNS）和免疫系统（如单核细胞和B 细胞）中均有表达[6-7]。BDNF首先以pre-proBDNF 的形式存在，然后裂解为BDNF 前体蛋白（proBDNF）。proBDNF 在细胞内的弗林蛋白酶、转化酶 PCSK6 和 PC5-6B 或细胞外的组织纤溶酶原激活物（Tissue Plasminogen Activator，tPA）、基质金属蛋白酶蛋白水解酶作用下形成BDNF 成熟体蛋白（mature BDNF，mBDNF）。已有研究提示，proBDNF 信号通路在免疫介导的炎症性疾病发病机制中也发挥重要作用[8-9]。我们之前的研究表明，血清proBDNF 水平升高或mBDNF/proBDNF 比值降低可能是抑郁症的标志物[10]。而proBDNF 在pSS 伴随抑郁症状的患者中发挥的作用研究不多，本研究就pSS 患者血浆BDNF 水平与抑郁症状的关系进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究经昆明医科大学第一附属医院伦理委员会审批通过，招募了2022 年1 月至12 月收住昆明医科大学第一附属医院风湿科（门诊和住院）、符合 2016 年美国风湿病协会pSS 分类诊断标准[11]，且年龄在20～69 岁的患者作为研究对象。排除当前或既往有甲状腺功能障碍、感染、慢性肝病、肾功能不全、代谢性骨病、严重心脑血管疾病和精神病史的患者，以尽量减少其对心理社会变量的潜在混杂效应。同一时期年龄、性别与病例组相匹配的健康体检者作为对照组，招募同时排除患有急性疾病并使用抗抑郁药物的患者和健康受试者。干燥综合征组治疗主要为糖皮质激素和羟氯喹。

1.2 研究方法

获得病人的知情同意后，采用自制的人口学问卷及抑郁症筛查量表（PHQ-9）、简易应对方式问卷（SCSQ）、社会支持评定量表（SSRS）进行调查和评分，欧洲抗风湿病联盟干燥综合征疾病活动指数量表（EULARSS disease activity index，ESSDAI）评估pSS 疾病活动度。并检测及比较所有研究对象外周血proBDNF 水平；检测并比较pSS 伴或不伴抑郁症状患者球蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、C4、ESR、CRP 实验室指标及心理状态。

1.2.1 病活动指数（ESSDAI）评分根据ESSDAI评分对SS 疾病活动度进行全面评估，评分越高，表示疾病活动度越高。

1.2.2 抑郁评分调查PHQ-9 的总分范围为0～27，0～4分无抑郁症状，5～9分为轻度，10～14 分为中度，15 分以上为重度，本研究中以5 分判断为具有抑郁症状，将总pSS 组分为无抑郁症状组（pSS 组）和伴随抑郁症状组（pSSD 组）。

1.2.3 应对方式调查简易应对方式问卷（SCSQ）是国内测量应对方式的重要工具之一，共20 个条目，包括积极应对和消极应对两个维度，积极应对维度由条目1～12 组成，重点反映了积极应对的特点，消极应对维度由条目13～20 组成，重点反映了消极应对的特点。采用0～3 4 级评分，积极应对评分越高，表明被调查者越倾向于采用积极的应对方式；消极应对评分越高，表明被调查者越倾向于采用消极的应对方式。

1.2.4 社会支持调查通过社会支持评定量表（SSRS）评 价，共包含3 个维度（10 个条目）：客观支持（3 个条目）、主观支持（4 个条目）和对社会支持利用度（3 个条目）。总分≤22 分数属于低水平，23～44 分属于中等水平，45～66 分属于高水平。

1.3 实验室检查

在知情同意的前提下，于早晨空腹时用非抗凝负压采血管抽取外周静脉血约 2～5 mL，分离血浆并储存在-80 ℃下备用。血浆中proBDNF 水平的检测根据（R&D Systems，Minneapolis，MN，USA）制造商的说明书通过ELISA 进行。同时测量其他实验室数据，包括球蛋白、IgM、IgA、IgG、血沉（ESR）、C 反应蛋白（CRP）和补体（C3、C4）水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0 统计学软件处理数据，符合正态分布（）且方差齐的定量资料采用单因素方差分析，定性资料（%）采用χ2检验；不符合正态分布者以M（P25，P75）表示，统计采用非参数秩和检验，比较有差异后采用Logistic 回归分析进行多因素分析，探讨抑郁症状的危险因素，相关性分析采用Spearman 相关分析，P＜ 0.05 为差异有统计学意义（双侧）。

2 结果

2.1 对照组、pSS 组和pSS-D 组一般人口学资料的比较

最终纳入pSS 患者42 例，以PHQ-9≥5 分判断为具有抑郁症状，将42 例pSS 患者分为无抑郁症状组（pSS 组，n=12）和伴随抑郁症状组（pSSD 组，n=30）；与之匹配的对照组81 例。3 组一般人口学资料的比较差异无统计学意义（P＞ 0.05，定量资料采用Fisher 精确检验）。3 组在PHQ-9评分中差异有统计学意义，两两比较结果显示，对照组与pSS 组PHQ-9 得分差异无统计学意义（P=0.088），pSS-D 组与对照组及pSS 组PHQ-9得分差异均有统计学意义（P=0.001），见表1。

表1 对照组、pSS 组和pSS-D 组一般人口学资料的比较[n（%）/M（P25，P75）/（）]Tab.1 Comparison of the demographic data among control group，pSS group and pSS-D group [n（%），M（P25，P75），（）]

表1 对照组、pSS 组和pSS-D 组一般人口学资料的比较[n（%）/M（P25，P75）/（）]Tab.1 Comparison of the demographic data among control group，pSS group and pSS-D group [n（%），M（P25，P75），（）]

pSS-D组与对照组及pSS组PHQ-9得分差异均有统计学意义，*P ＜ 0.05。

2.2 对照组、pSS组和pSS-D 组之间血浆proBDNF 水平的比较

ELISA 结果显示，对照组、pSS 组与pSS-D组血浆proBDNF 水平分别为480（285.65，702.54）pg/mL、596.92（444.40，988.37）pg/mL 和541.09（384.51，1 069.77）pg/mL。Kruskal-Wallis 检验结果为：H=6.622，P=0.036，按照α=0.05 的检验标准，可以认为3 组血浆proBDNF 水平有差别。经过两两比较，对照组与pSS-D 组之间患者血浆proBDNF 水平差异有统计学意义（调整后P=0.035），见图1。

图1 对照组、pSS 组和pSS-D 组之间血浆proBDNF 水平的比较Fig.1 Comparison of plasma proBDNF levels among control，pSS and pSS-D groups

2.3 pSS 组和pSS-D 组实验室指标的比较

2 组在球蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、C4、ESR及CRP 检测指标的比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 pSS 组和pSS-D 组实验室指标的比较[（x ¯±s），g/L]Tab.2 Comparison of laboratory indicators between pSS and pSS-D groups [（），g/L]

表2 pSS 组和pSS-D 组实验室指标的比较[（x ¯±s），g/L]Tab.2 Comparison of laboratory indicators between pSS and pSS-D groups [（），g/L]

2.4 pSS 组和pSS-D 组之间SCSQ、SSRS 总分及SSRS 量表3 个维度（客观支持、主观支持和对社会支持利用度）得分之间的比较

表3 pSS组和pSS-D组在SCSQ、SSRS总分及SSRS3个维度得分间的比较（）Tab.3 Comparison of SCSQ，SSRS total score and SSRS scores between pSS and pSS-D groups（）

表3 pSS组和pSS-D组在SCSQ、SSRS总分及SSRS3个维度得分间的比较（）Tab.3 Comparison of SCSQ，SSRS total score and SSRS scores between pSS and pSS-D groups（）

*P ＜ 0.05。

pSS 组和pSS-D 组在SSRS 总分及客观支持维度之间差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

2.5 pSS 患者中抑郁症状危险因素的Logistic 回归分析

将表3 中pSS 组和pSS-D 组之间比较存在统计学意义的SSRS 量表总分、客观支持维度及关注的变量血浆proBDNF 浓度纳入Logistic 回归，以评估对pSS 是否伴随抑郁症状的影响。得到的Logistic 模型具有统计学意义（χ2=14.338，P=0.006），该模型能够正确分类81.0%的研究对象。最终，模型仅纳入SSRS 量表总分（OR=0.693，95%CI0.494，0.972）。

3 讨论

免疫系统和神经系统之间存在着密切的相互作用。研究表明，神经营养因子参与了炎症反应，包括炎症和自身免疫性疾病中免疫功能的调节和调控[12]。

PSS 是一种全身性自身免疫性疾病，自身反应性B 细胞活化是pSS 的标志之一[13]。活化的人类T 细胞和B 细胞在体外产生功能性BDNF[12]。Lapchak 等[14]通过在腹腔内注射IL-1β，发现可显著降低大鼠海马中BDNF mRNA 的表达水平。Hu 等[15]还发现proBDNF-p75NTR 信号传导在多发性硬化（MS）患者和实验性自身免疫性脑脊髓炎（EAE）小鼠模型的淋巴细胞中表达上调，且抗proBDNF 的单克隆抗体（McAb-proBDNF）可减轻临床评分、限制脱髓鞘并抑制EAE 小鼠的促炎细胞因子的释放。ProBDNF 可通过促进促炎细胞因子的过度表达（如IL-6，IFN-α、TNF-α 等），使得与抗炎细胞因子（IL-4、TGF-β 等）的比例失衡。但本研究中却发现无抑郁症状的pSS 患者与对照组比较，血浆proBDNF 虽有升高，但未达到统计学意义，与既往研究有不同[15-16]。其可能的原因是本次入组的pSS 患者病情较轻，均未处于疾病的活动期，故血浆中proBNDF 的水平较正常人升高不明显。且入组的pSS 患者例数较少，检验效力不足，应在更大的样本中进行检验。

其次，笔者还发现伴随抑郁症状的pSS-D 患者与对照组及无抑郁症状的pSS 患者比较，血浆proBDNF 水平升高得最为明显。PSS 患者的特征是慢性炎症，这与促炎细胞因子分泌增加有关[17]。这些促炎细胞因子可能会导致抑郁和焦虑的发生[5,18]，这可以解释我们的发现。ProBDNF 不仅可以通过促进促炎症因子的释放加重pSS，亦促进了抑郁症状的发生。Liu 等[19]发现，黄芩苷可以通过增加LPS 处理后小鼠海马中mBDNF 的水平，并提高了mBDNF/proBDNF 的比率，到达抑制神经炎症和外周免疫反应引起的炎症来减轻LPS 诱导的抑郁样行为。因此，是否可以通过抑制proBDNF 的表达来缓解pSS 伴随的抑郁症状是今后研究的重点问题。

本次研究发现，pSS-D 患者与pSS 患者相比，血浆proBDNF 虽有升高，但未达到统计学意义。笔者的前期研究发现，proBDNF 的水平与抑郁的严重程度成正比[10]，但在本次的研究中却未得出该结果。分析原因可能有3 点：（1）本次入组的pSS 患者均未处于疾病的活动期（ESDAI 评分均较低，有、无伴随抑郁症状2 组的病程及实验室指标无差异），治疗药物糖皮质激素、羟氯喹均为低剂量，故对躯体情况及生活质量的影响不严重；（2）pSS-D 患者抑郁的程度较轻（PHQ-9 的评分为轻-中度），情绪对工作、生活的影响不明显；（3）与入组研究对象例数较少，故各量表的评分未完全反映患者的真实情况。故今后的研究还应扩大样本量，并纳入不同疾病严重程度的病例，以扩大检验效力。

PSS 患者多为40 岁以上的中年女性，易受经济状况、家庭负担及自身激素水平等多因素的影响，加剧了患者焦虑抑郁情绪的进展。杨敏等[20]在研究中指出，负性生活事件值、社会关心、家庭关心素与pSS 患者抑郁状态的发生有关，笔者回归分析的结果与该研究一致。对pSS 患者的应对方式和社会支持进行评估后发现，较少的社会支持是pSS 伴随抑郁症状的危险因子。故对于pSS 患者，尤其是女性患者，家属及社会对患者的关心、支持可以减少出现抑郁症状的发生。

综上所述，proBDNF 促进了pSS 伴随抑郁症状的发生，靶向BDNF 及其信号通路可能是一种新的治疗pSS 伴随抑郁症状的策略，且pSS 患者合并抑郁症状时需要更多的社会支持。