张萌吉

( 辽宁省鞍山市中心医院, 辽宁 鞍山 114004 )

随着社会的高速发展,居住环境和交通设施愈发先进,这就导致交通意外和高空坠落等事故激增,从而致使外伤性的肝、脾破裂这种病症在临床上变得较为多见。 除了交通和高坠事故,致伤原因还有打击伤和尖锐器物刺伤等[1]。 这种疾病的病情十分严重且变化很快,由于该疾病的临床表现是腹腔内大出血,如果没有得到及时的救治,致死率非常高。因此需要制定科学有效的急救和护理措施来挽救患者的生命。 此次研究旨在探讨综合性护理管理模式运用在外伤性肝、脾破裂患者治疗中的临床效果。现将研究结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本文分组对照所得数据全部来自于我院2019年4 月—2020 年4 月接受治疗的210 例外伤性肝、脾破裂患者,将之作为研究对象,通过随机数字表法分为对照组和观察组,每组平均105 例。 对照组男性和女性分别为67 例和38 例;年龄13—67 岁,平均年龄为(38.74 ±2.14)岁;肝破裂35 例,脾破裂70例;致伤原因:跌落伤27 例、交通意外伤39 例、重物砸伤18 例、打架斗殴伤21 例。 观察组男性和女性分别为63 例和42 例;年龄15—69 岁,平均年龄为(39.64 ±2.71)岁;肝破裂40 例,脾破裂65 例;致伤原因:跌落伤18 例、交通意外伤42 例、重物砸伤20例、打架斗殴伤25 例。 2 组患者上述所有基本资料的比对,P＞0.05,无统计学意义,因此具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会审核,家属及患者对研究知情,且自愿签字加入研究。 (1)纳入标准:①符合诊断标准,经检查被确诊为外伤性肝、脾破裂的患者[2];②没有严重基础疾病的患者;③肝脏损伤等级在4 级及以下的患者;④临床资料完整的患者。 (2)排除标准:①存在认知和交流障碍的患者;②肝脏损伤等级在4 级以上的患者;③存在严重多发伤的患者;④任何原因中途退出的患者。

1.2 方法

所有患者在入院即开始准备手术。 对照组的患者实施常规护理手段干预。 内容为严密监测患者的各项生命体征并观察其变化、快速准备手术用具,在手术过程中配合医师的节奏,帮助传递手术工具等、术后继续监测患者的生命体征并做好记录、遵医嘱对患者进行用药指导、患者出院时叮嘱其日常生活中的注意事项等。 观察组的患者在对照组的基础之上,追加采用综合性护理手段进行干预。 主要护理方法如下:(1)心理上的护理。 由于遭受到重大创伤,患者担心自己的病情,他们往往会陷入恐惧、焦虑及不安的负面情绪中难以自拔,这对手术、后续治疗和护理都带来了一定的影响。 护理人员多与患者主动沟通,详尽了解患者担心的问题,为其讲解疾病知识和注意要点,叙述成功出院案例来平复患者的情绪,增加信心,从而提升其对治疗的配合程度。(2)手术中的护理。 对患者的基本情况和病情的严重程度做一个详细的了解,仔细准备好所有手术所需要的用具、器材,快速准确地进行校对。 手术过程中抬起患者肢体时要避免磕碰对患者造成损伤。 在手术中一直陪伴在患者身边进行照顾,增加其信赖感。 如果患者有什么疑问,则耐心详细地为其解答,以消除不安的心理。 (3)饮食上的护理。 手术后,护理人员从流质食物慢慢过渡到半流质食物来给予患者,根据患者的喜好,尽可能满足的情况下制定科学的食谱,以高维生素、高蛋白、清淡为主,保障营养,忌食用油腻、辛辣、刺激性的食物,严格禁烟禁酒。(4)生活护理。 手术之后,如果患者没有清醒,护理人员帮助患者取平卧位,将头偏向一边,做好引流管的固定,检查引流管是否正常工作,并且隔一段时间就来查看1 次。 随时注意观察患者生命体征的变化情况,如果发现异常,立马向主治医师或者当班医师汇报,再协助医师进行处理。 为患者创口附近消毒,及时更换敷料,保证创口不被感染。 患者卧床数小时后便协助患者下床小范围活动一阵,以促进肠胃的蠕动。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)手术指标。 包括2 组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后排便时间和住院时间。 (2)免疫指标。 主要包括2 组患者的CD3、CD4、IgA、IgG。 (3)并发症发生率。 主要包括2 组患者的感染发热、腹腔积液、静脉血栓、肠梗阻。 (4)生活质量。 以EORTC QLQ -C30 生活质量调查问卷评估,共包括43 道题目,主要从“躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能”5 方面实施评价,总分为100 分(5 方面的平均分),分数越高则生活质量越高。 (5)满意度。 通过明尼苏达工作满意度调查量表评估,该量表主要包括20 道题目,每道题目为5 个等级,分别为1—5 分,分数越高则满意度越高,总分为20—100 分。 其中,90 分以上为完全满意,80—89 分为满意,60—79 分为基本满意;低于60 分者为不满意。

1.4 统计学分析

本文以IBM SPSS 26.0 统计学软件开展统计学分析。 等级无序分类资料(满意度)以(n,%)表达,数据验证秩和结果,导出U(Z)值和P值;常规无序分类资料(感染发热、腹腔积液、静脉血栓、肠梗阻等并发症发生率)以(n,%)表达,数据验证卡方(x2)结果,导出x2值和P值;连续变量资料(手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后排便时间、住院时间、CD3、CD4、IgA、IgG、护理前后的生活质量评分)以()表达,数据验证t值和P值。 数据结果以(P＜0.05)表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者经过不同护理后手术和康复指标比较

2 组患者的手术时间差异不显著(P＞0.05),但观察组患者的术中出血量、术后排气时间、术后排便时间和住院时间都明显比对照组短,有统计学差异(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者经过不同护理后手术和康复指标比较(,n=105)

表1 2 组患者经过不同护理后手术和康复指标比较(,n=105)

组别手术时间(min)术中出血(mL)术后排气(d)术后排便(d)住院时间(d)观察组61.26 ±12.73329.76 ±68.541.67 ±0.351.91 ±0.4010.66 ±2.22对照组62.98 ±12.64442.14 ±88.762.34 ±0.472.58 ±0.5213.27 ±2.66 t-0.9825-10.2686-11.7157-10.4649-7.7192 P 0.32700.00000.00000.00000.0000

2.2 2 组患者护理后相关免疫指标差异比较

患者的细胞免疫、体液免疫各项指标相比对照组理想一些,但差异不显著(P＞0.05)。 见表2。

表2 2 组患者护理后相关免疫指标差异比较(,n=105)

表2 2 组患者护理后相关免疫指标差异比较(,n=105)

组别CD3(%)CD4(%)IgA(g/L)IgG(g/L)观察组 58.12±12.08 27.49±5.71 47.00±9.77 27.09±5.63对照组 55.21±11.08 26.13±5.25 44.51±8.94 25.79±5.18 t1.81911.79661.92671.7412 P0.07030.07390.05540.0831

2.3 2 组患者并发症发生率比较

观察组的并发症发生率为4.76%(5 例),相比对照组的15.24%(16 例)明显更低,有统计学差异(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者并发症发生率比较(n,%,n=105)

2.4 2 组患者护理前后生活质量差异比较

护理前,2 组患者的生活质量差异不显著(P＞0.05),护理之后,观察组患者的生活质量相比对照组改善更好,有统计学差异(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者护理前后生活质量差异比较(,分,n=105)

表4 2 组患者护理前后生活质量差异比较(,分,n=105)

组别时间躯体症状角色功能认知功能个人情绪社会功能观察组护理前46.77 ±9.7246.69 ±9.7047.44 ±9.8647.78 ±9.9345.76 ±9.51对照组46.27 ±9.2948.79 ±9.7947.91 ±9.6246.94 ±9.4245.70 ±9.17 t 0.3811-1.5614-0.34960.62890.0465 P 0.70350.11990.72700.53010.9630观察组护理后87.43 ±19.0788.30 ±19.2688.08 ±19.2189.17 ±19.4587.62 ±19.11对照组79.13 ±15.9879.73 ±16.1081.35 ±16.4382.04 ±16.5781.83 ±16.53 t 3.41843.49832.72822.85942.3481 P 0.00080.00060.00690.00470.0198观察组t护理前后19.465319.771919.286019.421120.0949 P护理前后0.00000.00000.00000.00000.0000对照组t护理前后18.216416.825517.997518.869819.5852 P护理前后0.00000.00000.00000.00000.0000

2.5 2 组患者满意度比较

观察组患者的满意度为94.29%(99 例),相比对照组的80.95%(85 例)明显更高,有统计学差异(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组患者满意度比较(n,%,n=105)

3 讨论

伴随社会发展,避免不了的带来了更多的意外事故伤害,这使得近年来外伤性肝、脾破裂的发生率逐渐增高。 肝脏和脾脏都是容易因外力产生撕裂或者破裂的脏器,肝脏是质地比较脆弱,而脾脏是着致密被膜,遭受一点外力冲击都很可能受伤。 有资料显示[2],在腹部的损伤里面,15%—20%是肝脏的损伤,而45%—45%是脾脏的损伤。 这2 个器官一旦出现破裂的情况,则会出现严重的大出血,非常容易造成缺血和缺氧,进而对其他器官带来伤害。 对人体来说,肝脏是腹腔当中最大的一种实质性的脏器,在因为各种外伤因素(包括交通事故、建筑事故、钝器损伤、锐器损伤、高处坠落)等多种因素容易导致患者的肝脏受到损伤,脾脏也会因为相关的暴力因素而导致发生损伤。 肝脾体积比较大,且质地脆弱,其周边被韧带固定,因此当因为外伤事故而导致的损伤发生之时就会使得人体的肝脏和脾脏出现破裂出血[3]。 对人体而言,肝脏和脾脏都具有较为复杂的结构和功能,而且其血液循环通路比较丰富,所以当受伤发生之后,其病情比较严重,很容易导致患者形成胆汁胆源性腹膜炎和出血性休克,容易导致患者的各级肝胆管破裂,这是引发患者形成上消化道出血等各种恶性事件的主要原因。 临床有学者在调查中认为[4],肝脏和脾脏损伤在腹部损伤当中占大约20%—30%,而且肝脏损伤主要集中在右侧,这种病症发生之后凶险危急,患者往往会合并较多的并发症,其病死率也比较高,所以在临床对患者进行抢救时,面临着较大的难度。 在对患者开展治疗时,如何采取措施减少外伤性肝、脾破裂而导致的各类风险,并促进患者的康复,节约必要的医疗资源,在临床上是我们所迫切关注的重点问题。

综合护理手段是临床上比较常用的一种优质护理,这种护理可以根据患者的需求对患者通过个体化的护理方案进行干预,能综合性的减轻因为手术和损伤等对患者机体产生的各类应激反应,而促进患者的康复进展。 这些年由于我国在多个外科领域已经制定了相应的加速康复的指南等,所以采取措施根据相关的康复原则,要求对患者在护理之中应做好有关的干预手段[5]。 综合护理在对患者开展干预之时重视对患者的健康宣教,手术之前就能根据患者的病症和需求等采取措施进行宣传教育,并能够依据患者的需求和营养不良等进行必要性的筛查治疗。 护理之中严格的坚持禁食禁饮的原则,并补充机体需要的碳水化合物,综合护理可以防止患者在治疗之中出现感染等各种风险,准确的评估患者的肺功能状况,并采取措施诱导患者进行肺功能训练。 可以通过优化的麻醉方法和麻醉药物等对患者提供帮助。 综合护理还能为患者提供术中保温,并通过目标导向,液体治疗等手段进行综合性指导,在干预之时可以针对麻醉方法和麻醉药物提供必要的处置[6]。 为了避免患者出现过多的温度流失,对患者采取综合护理进行干预也能积极的在术中对患者提供保温护理和多模式镇痛,避免患者出现水电解质紊乱等各类风险。 综合护理还能重视对患者引流管的相关干预,可以及时的引导患者早期进食和下床活动等。 但是由于外伤性肝脏、脾脏破裂的患者病情十分危重而且复杂,所以在对患者进行干预的时候,也要尽量排除其他干扰性因素对其康复产生的阻碍[7]。 在开展护理之中严格坚持个体化的护理原则,不能一概而论,也不能机械性的理解和套用综合护理的理念。 综合护理在干预之时应将患者的客观实际作为主要的目标,坚持使患者获取最大利益的原则,并能根据患者的具体病情特点,结合有关的文献需求等提供更为合理的护理手段。 有学者认为对外伤性肝脾破裂患者在术前通过个体化的健康宣教做出指导,能有效促进患者术后的加速康复。 由于外伤性肝脾破裂患者因为受伤的影响,会导致术后面临着严重的疼痛和心理受创,而且患者情绪较为严重,普遍面临着紧张、恐惧和焦虑的负面心理[8]。 再加上患者的家属对医疗知识匮乏,对治疗效果期望过高等因素,使得这几年医患矛盾也越来越严重。 所以对患者综合性的开展术前个体化宣教和心理辅助性干预可以有效的使患者的心理内环境处于平稳的状态,这也是充分的为患者提供良好治疗和护理的条件,能帮助患者树立战胜疾病的信心。对本文的研究结果进行分析以后得出:(1)2 组患者的手术时间差异不显著,但观察组患者的术中出血量、术后排气时间、术后排便时间和住院时间都明显比对照组短;(2)患者的细胞免疫、体液免疫各项指标相比对照组理想一些,但差异不显著;(3)观察组的并发症发生率为4.76% (5 例),相比对照组的15.24%(16 例)明显更低;(4)护理前,2 组患者的生活质量差异不显著,护理之后,观察组患者的生活质量相比对照组改善更好;(5)观察组患者的满意度为94.29%(99 例),相比对照组的80.95%(85 例)明显更高。 可以充分的肯定对患者开展综合性护理干预的价值。 综合性护理,在对患者进行指导的时候可以注意在围术期根据患者的需求开展合理的健康宣教,并且告知患者关于手术和麻醉的一些事项,也使患者认识到术后早期下床活动和早期进食的必要性,这种护理能促使医护工作者更加尽力的以患者为中心提供护理,可以获取患者及家属的认可,是减少医患矛盾,提高整体护理质量的可靠手段[9]。 综合护理不仅能针对患者进行告知的义务,同时也能将护理延伸到关于患者家属的告知行为和健康宣教上,使患者的家属进一步配合对患者提供相关的指导,不仅能提高护理的说服性,也有助于强化患者治疗的整体依从性。 开展综合护理的时候,可以针对一部分可能发生严重并发症且病情比较危重的患者缓解其负面情绪,对患者说明开展护理和手术配合的必要性。 大部分外伤性肝脏脾脏破裂的患者都存在病情危急的表现,所以护士在开展综合护理的时候,能够在询问患者及家属病史之后,根据需求紧急性的采取措施配合对症的指导。 以综合护理对患者进行干预,可以通过口头宣教、图片和多媒体的方式对患者提供较好的干预性引导[10]。 除此以外,护士还能积极的和麻醉师进行配合,这对于促进综合性护理的实施具有重要的表现,综合性护理能满足协同护理的一切条件,可以采取一切措施保证患者的安全性,这也为促进患者的加速康复奠定了条件。临床学者[11]认为,经过经典的综合性护理对患者进行干预,主张慎重的为患者安排各种导管,同时也能尽可能的尽早为患者拔除导管,这是在患者恢复清醒之后有效减少其心理障碍的手段。 综合护理鼓励患者强化早期下床活动的依从性,可以为患者开展功能康复锻炼奠定基础。 在对患者开展综合护理知识能综合性的判断患者的胃内容物情况,了解患者是否存在恶心呕吐等各种负面表现,可以更为正确的判断对患者拔除引流管的最佳时机。 传统护理观念认为,对外伤性肝脏破裂和脾脏破裂患者未经过严格的术前胃肠道和代谢准备,术前留置胃管可以将胃肠道内残存的气体和液体顺利排出体外,而使患者的胃肠道空虚,这能有效减少术中呕吐的出现,也是减少术后腹胀出现的概率。 既往研究认为全身麻醉以后胃肠蠕动会受到抑制,临床对患者留置胃管则可以有效的减少出现术后腹胀等风险。 但对患者开展综合护理之后,认为术后6 小时就可以使患者恢复正常的吸收和蠕动功能,可以避免因为护理不当而导致的胃肠功能受限的表现出现。 通过综合性护理手段对外伤性肝脏破裂、脾脏破裂患者实施干预,可以坚持目标精准导向的护理原则,通过前瞻性的原则了解患者在康复中可能出现的各类风险事件,进而采取相关的措施进行紧急的规避。 综合护理可以保证患者的各项基础指标稳定、体温处于恒定的状态之下,护理促进了患者各个系统的异常状况的尽快转归,减少出现组织器官代谢紊乱的风险[12]。 对患者通过综合护理进行指导是一种以人为本,以患者为中心的新型科学护理模式,注重对患者的心理干预,以及从多角度全方位地为患者提供舒适的护理体验。 本文研究结果显示,虽然对患者提供综合性护理可以促进患者的更好恢复,但是综合性护理在进行实施的过程中还面临着一些问题,这主要是因为综合性护理虽然效果显著,但是所开展的一切护理措施都围绕患者的实际情况落实,这就使得医护工作者在开展护理工作时必须从患者的角度出发,着重的考虑患者的一切,这很容易导致护理工作量大大增加,从而使得医院的护理工作变得更加的繁重。 所以为了提升对患者护理的质量,在开展干预工作之时可以从医院的角度出发做出适当的调整,医院可以根据医院的相关护理工作量和护士队伍的具体人数等,合理的对交接班时间和排班时间作出安排,同时适当的对相关的薪资待遇做出调整,提高对医护工作者的待遇,可以有效减少护士队伍的流失。 还需要面向社会提供科学公正的待遇,招聘一批具有较高素养和职业能力的护士充实医院的护士队伍,这可以在很大程度上减缓医院的护理压力,可以为更好的落实综合性护理提供帮助。而且本文所得的研究结果也和李孔才、胡佳丽、吉木伍里、陈守华[13-16]等人在研究中所得的结果有一些相同的结论,所以在学术上能够进行相互证实。

综上所述,将综合性护理应用在外伤性肝、破裂患者的护理之中可以优化手术指标,促进患者术后的恢复,对促进细胞免疫和体液免疫的指标改善有一定的积极作用,能减少各类并发症的发生概率,提升患者的整体生活质量,使患者对护理更加的满意,值得推荐。