阳晓波

( 安仁县人民医院外二科, 湖南 安仁 423600 )

骨盆是支撑人体力量的一个重要结构,由于骨盆四周有许多神经,若骨折后没有采取有效的治疗措施,就会损伤尿道、神经,导致腹膜后血肿、休克之类的并发疾病。 骨盆骨折往往是暴力作用导致的,盆骨骨折的重大影响因素包括:交通事故、高处坠落、强力挤压等高能量损伤。 如果发生骨折,自行康复的难度较大。 若没有采取合理的治疗措施,往往造成膝关节运动功能障碍、难以稳定站立,情况严重的,还可能造成截瘫。 骨盆骨折在全身骨折发生率中占有4%左右的概率[1],而其中开放性骨盆骨折的病死率在30%—50%之间[2],患者经过手术治疗后,发生手术切口感染的风险较高,这一问题进一步增加了患者伤残和死亡的风险。 骨盆骨折中比较多发的一种骨折类型是Tile C 型骨折,有着不低的致残率,亦是骨折治疗中的一个难题。 作为一种不稳定性骨折,患者预后往往不佳。 临床经验表明,对于开放性Tile C 型骨盆骨折患者为其1 期行复位内固定手术治疗,具有较高的死亡率。 但是保守治疗的效果并不理想,骨折位置难以愈合,功能难以恢复,最终导致患者残疾。 所以,治疗Tile C 型盆骨骨折,基本原则是:采取手术方式加以修复、固定盆骨、防止并发症、恢复功能。 防止并发症的常规方式即是手术,一般有:前路钢板内固定治疗术、后路锁定重建钢板固定治疗术、后路骶髂关节固定治疗术、前后联合入路固定治疗术。 在本文中,就我院收治的18 例开放性Tile C 型骨盆骨折患者的治疗经验展开了回顾性分析,所有患者急诊内进行骨科损伤控制和封闭式负压引流,处理后为其实行早期前后联合入路切开复位内固定治疗,结果显示,最终患者骨折愈合和功能恢复效果良好,基本上达到了满意的效果。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究收集我院2020 年5 月—2021 年5 月收治的开放性Tile C 型骨盆骨折患者18 例。 其中,男性11 例、女性7 例;年龄最小仅11 岁,最大为62 岁,平均年龄为(37.6 ±4.2)岁;患者创伤严重程度平均评分为(37.14 ±13.36)分;受伤至住院时间平均为(67.58 ±12.36)分钟;骨折原因:交通意外致伤13例、重物砸伤3 例、高处坠落致伤2 例;Tile[3]骨折分型显示:C1 型患者为5 例、C2 患者为10 例、C3 患者为3 例;Gustilo 分型[4]显示:II 型患者为8 例、III 型患者为10 例;患者入院时伴有不同程度的会阴部挫裂伤,创口与骨盆相通,并发生了失血性休克症状。所有患者家属均对此次研究知情同意,且与医院签署了知情同意书,同意接受本次治疗安排,本研究经过我院医学伦理委员会签字批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 检查和诊断

观察阶段摄患髋正位、Judet 体位对髋骨进行检查,拍摄闭孔斜位X 线片,亦可实施CT 检查三维重建。

1.2.2 手术治疗

复位和固定器材:固定钢板(结合实际部位使用弧形或者直形钢板)、螺丝钉和骶骨棒等。 (1)1 期骨科损伤控制及封闭式负压引流治疗:回顾性分析时发现,18 例患者在入院时均已经发生了失血性休克的症状,及时为其进行输血、抗休克治疗,患者输血量最少1 800 mL,最多达到了12 000 mL,平均为4 200 mL;入院后2 小时内,为患者进行全身麻醉,清除创面,进行探查,为患者实施骨盆外骨折外固定术治疗。 联合相关科室进行会诊,剖腹探查进一步了解患者的病情,进行胸腔闭式引流、结肠造瘘、膀胱修补造瘘、阴道修补,针对活动性出血的患者,采用创口填塞的方法为患者止血。 患者入院后立即留置导尿管,鉴别有无尿路损伤,也防止组织水肿后尿管插入困难。 对尿道断裂均行1 期尿道会师及膀胱造瘘。 本组患者创面污染严重,清创完成后,需要使用VSD -B 型敷料(产自武汉维斯第医用科技股份有限公司)紧密的覆盖好创面,通过-20— -17 kPa负压持续进行负压引流。 (2)2 期前后联合入路切开复位内固定治疗:经过7—10 天的封闭式负压引流后,为患者进行2 期手术。 为患者进行全麻,取仰卧位,5 例Stoppa 入路,13 例髂腹股沟入路,方法为重建钢板行骨盆前环的耻骨联合及耻骨支骨折固定。 合并髂骨翼骨折患者需要进行髂骨复位并进行固定。 然后让患者更换体位,后路采用骶髂关节空心卡里螺钉及时进行中心性固定[5]。 12 例患者单侧后路固定,6 例患者双侧后路固定。 于髂后上棘方至前后下棘方做切口,暴露骶髂关节、髂骨外板,保护臀上动脉。 手术助手钻入辅助克氏针,完成牵引复位,固定空心拉力螺钉,根据患者S1椎体大小适当选择螺钉的直径大小。 C 臂X 线机透视骨盆正位、入口位及出口位,保证进钉位置正确。 使用手指探查骶髂关节前缘的复位情况,在后路手术切口放置引流管。 缝合重建钢板体表投影区创面,行持续封闭负压引流。 如果患者发生了比较严重的感染显现,需要在骨折端及钢板的表面埋置抗生素骨水泥珠链,埋置7 周之后可去除,也可以是在患者骨折愈合后取出固定物。 (3)术后处理:术后,培养创面分泌物细菌,抗生素治疗1 周,结合培养结果适当改进抗生素治疗方案。 术后8 小时,皮下注射低分子肝素钙,使用时间为2 周;观察患者的下肢条件,于术后第2 天开始为患者使用气压泵,做好深静脉血栓和肺栓塞的预防。 根据感染情况适当进行24—48 小时不等的封闭式负压引流治疗,因为本研究创面存在较严重的污染,所以需要结合感染状况多周期进行封闭式负压引流治疗,直到骨折稳定或者创面愈合方止。 术后1 周后,由康复师和护理人员指导患者进行早期康复锻炼,进行主、被动肌肉训练, 尝试恢复坐位,在床上开展无负重功能训练,以及开展静力性肌收缩和关节功能的康复训练。 术后复查X 线片,结合骨痂生长状况确定负重所需时间。

1.3 观察指标

术后对患者展开6—12 个月随访调查,使用X线片和CT 检查术后状态,检测术后骨盆后环分离移位值。 根据骨折复位的X 线状况,按照Matta 评分[6]标准评价骨折复位效果:解剖复位(即骨折移位不足1 mm );满意复位(即移位区间为2—3 mm);不满意复位(即骨折移位超过3 mm) 。 满意率= 解剖复位率 + 满意复位率。 使用Majeed 功能评分[7]评价患者的运动能力、疼痛、步态、工作及受损神经等功能康复状况。

2 结果

切开复位内固定手术平均时间为(99.35 ±8.42) 分钟; 术中出血量平均为(674.82 ±152.34)mL,骨盆骨折均达到或近似解剖复位;封闭式负压引流治疗次数平均为(4.2 ±1.2)次,治疗的周期平均为(5.2 ±1.3)周;经过3—12 个月的随访,发现患者骨折经过2—4 个月后均愈合,愈合时间为(3.2 ± 0.8)个月;骨折复位恢复优良率为100%(18/18),Majeed 评分显示功能恢复优良率为83.33%(15/18)。 具体情况,见图1。

3 讨论

骨盆骨折是躯干骨折损伤里有着较高发病概率的一种骨折类型。 因为骨盆是通过许多块骨头构建起来的,在受到强大的外部撞击力时,则会同一时间出现许多处骨折[7]。 在临床中,Tile 骨盆骨折主要类型有3 种:A 型是稳定型骨折,此种骨折,骨盆环发生较小的移位;B 型是一种不稳定的旋转型骨折,骨盆旋转导致稳定性不佳,然而,在垂直方向上却没有发生移位;C 型是旋转和垂直方向上都不稳定的一种类型骨折。

骨盆骨折通常有4 种手术方法:前路钢板的内固定治疗、后路骶关节与髂关节的固定治疗、后路锁定后重建钢板的固定治疗、前路与后路联合入路固定治疗。 这些手术方法各有千秋。 前路钢板的内固定治疗:该手术能够成功改善腹膜后血肿的问题,在治疗时能够对韧带有保护效果,维持肌腱完整;将结缔组织的空隙一步步疏松,让血液循环更加丰富;改善患者血容量低的状况,对于在抢救中,患者出现的失血性休克亦有很好的改善效果,当然,也存在着临床疗效不佳的缺点,一般适用于耻骨联合分离、耻骨支骨折、并发股神经或者血管损伤的患者。 后路骶髂关节固定治疗:该手术是骶骨骨折并发髂骨骨折的固定治疗手术,一般是将骶骨、髂骨复位、固定,并非简单地实施牵拉亦或骨盆兜带悬吊固定,而是利用专业的手术疗法帮助患者将错位的骨头进行复位,以成功地为其提供血液,避免神经受到太长时间的压迫而导致患者瘫痪,让断面完全吻合,从而实现预期的治疗效果,这一手术适合治疗骶骨压缩骨折、骶骨骨折脱位、骶髂关节脱位等患者。 后路锁定重建钢板固定治疗:该手术过程太复杂、呆板,优点则是重建钢板有较佳的韧性,可以成功将骨折部位固定,不会轻易出现移位,且预后较佳,适合有较大后环移位、垂直不稳定的骨折,以及开放性后方损伤的患者。 前后联合入路固定治疗:该手术切口不大,对于患者的伤害小,可以透过神经间隙,不会轻易碰触骨盆四周细小的神经,对股外侧皮神经有保护作用;手术过程也比较可靠,更易为患者欢迎,由于有较好的稳定性,较高的安全系数,增加了缓冲空间,能够很好地对骨盆骨折处进行复位,并加以固定,亦有助于术后患者的功能康复,适合骨折极不稳定、并发髋臼骨折的患者。 临床中,Tile C 型骨盆骨折是一种比较多见的严重骨折类型,有着极大的不稳定性、创伤性,以及较大的损伤区间,极大伤害了患者的骨盆前后环,引发旋转、损害垂直功能。 当下,治疗Tile C型骨盆骨折一般采取固定手术,当然,有许多固定方式,这里,外固定虽然具有暂时性的固定效果,但是却难以迅速恢复髋关节功能。 所以,螺纹钉、钢板内固定等方式慢慢被用来修复骨盆骨折,特别适合治疗高能量的骨盆骨折。 临床经验表明,非手术方案治疗开放性Tile C 型骨盆骨折效果不理想,可能导致患者骨盆畸形、双下肢不等长、腰骶部持续疼痛、髋关节骨关节炎,或者是其他的并发症。 经验表明,对于开放性Tile C 型骨盆骨折患者来说,其治疗需要重建骨盆的稳定性[8]。 对于条件允许的患者应该为其安排手术治疗。 开放性Tile C 型骨盆骨折伴有血流动力学不稳定的患者,需要首先选择为其进行骨科损伤控制治疗[9]。 开放性Tile C 型骨盆骨折死亡率较高,最主要原因是患者发生失血性休克和败血症[10],早期行骨盆外固定架被认为是控制稳定骨盆骨折出血的有效措施。 相关文献报道指出,骨盆骨折患者使用外固定架技术治疗,能够大幅度降低患者的死亡率,下降幅度在14%左右[11]。 骨盆动脉造影是目前临床认定的诊断骨盆骨折动脉损伤的金标准[12]。 在本次治疗中,所有患者入院均接受骨科损伤控制治疗,本组治疗结果中所有患者均得到良好治疗,未发生死亡。 会阴撕裂是开放性Tile C 型骨盆骨折患者的常见并发症,感染情况比较严重,并且有感染所引起的并发症甚至会对患者的生命安全构成严重的威胁。 针对合并会阴撕裂伤的患者,可以为患者安排结肠造瘘和膀胱造瘘术。 清洁会阴创面之后,为患者进行封闭式负压引流。 封闭式负压引流(英文全称vacuum sealing drainage,简称VSD),利用一次性负压引流系列装备,关键组件包括:疏水性非功能性聚氨酯医用海绵和有关的管路系统。 结合创面的实际面积剪裁出形状合适的封闭式负压引流辅料,要将创面与腔隙间全面覆盖,接着以透明贴膜加以密封,连接负压装置,将负压调整到一定数值。 发现薄膜下方没有积液,海绵块塌陷时,则表明负压是有效的。 每天用生理盐水冲洗创面。 封闭式负压引流是一种创面引流新技术,普遍用来治疗慢性感染性创面、开放性骨折、外科切口裂开及烧伤创面等创伤,有着较佳的效果。 和传统的负压引流球引流术相比,封闭式负压引流优势突出:(1)封闭式负压引流有着优良的封闭系统,其生物透性膜能够阻遏细菌的侵入,从而成功防止交叉感染;(2)将传统的局部引流变成面状引流,使用高分子材料,将其当作创面与负压的介质,确保能够及时、全面地吸出渗出物与坏死组织,改善了创面的微循环状态,亦减轻了组织水肿,推动了创面肉芽组织的快速生长;(3)可以大幅缩减换药频次,改善由于反复换药而带给患者的苦痛。 在此次研究中,通过使用封闭式负压引流,以更有效地清除发生坏死的组织,将毒素清除干净,避免2 次污染,从而缩短患者创面的愈合周期,并且,封闭负压引流敷料也能对肛周、尿道等创面起到很好的隔离作用[13-14]。 相关临床资料明确指出,封闭负压引流联合反复清创为开放性骨盆骨折合并软组织损伤、合并感染患者进行治疗可以有效的促进创面的愈合,降低感染的危害,获得良好的治疗效果[15]。 目前,临床中针对开放性Tile C 型骨盆骨折的最佳治疗方案尚没有统一定论。 一般认为外固定架技术并不能获得预期的固定康复效果,而内固定又极容易引发感染,会导致患者错过最佳治疗时机,具有较高的致残率和致死率。 国外有报道指出,对于骨盆前后不稳定的患者,采取前后联合入路内固定治疗能够取得更好的治疗效果[16],在本次治疗过程中,患者均在损伤后7—10 天骨盆骨折手术窗口期内接受内固定治疗,同时采取封闭持续负压引流和抗生素骨水泥珠链,已达到控制术后感染的目的,减少了术后并发症概率。 骨盆骨折位置血运丰富,骨折愈合能力强,因此能够在较短的时间内愈合。 若患者手术后2 个月,仍然存在感染的情况,需要提前去除前路内固定物,在这个阶段内,需要保证患者骨折位置不再受到严重外力的冲击,以防止再一次发生移位。 后路使用空心拉力螺钉进行固定,螺钉金属界面少,感染问题控制相对简单。 早期内固定治疗的优势体现在能够尽量恢复骨盆环结构,使骨盆环达到或近似解剖复位,保证骨盆合理容积和充分的稳定性,更好地维护盆腔内脏器的功能运行。 研究指出,骨盆后部承担了大部分维持骨盆稳定性的作用,保证后环结构的稳定性有利于重建骨盆稳定性,并保证骨盆骨折患者的良好预后[17]。本研究采取后路骶髂关节空心拉力螺钉内固定技术固定后环,获取了较佳的稳定效果。 垂直型不稳定骨盆骨折采取骶髂关节拉力螺钉术后并发症比较少,治疗的安全性比较高[18]。 有文献资料显示,骶髂关节拉力螺钉治疗垂直型不稳定骨盆骨折,有如下的优点:感染率不高、失血量不多、不愈合率较低。局部软组织感染患者使用骶髂拉力螺钉,未见术后骨盆感染的情况发生,促进患者骨盆骨折的良好恢复[19]。

综上所述,开放性Tile C 型骨盆骨折患者接受早期前后联合入路切开复位内固定治疗能够有效的控制创面感染,降低患者伤残和死亡的概率,并可以实现精准复位骨折,同时给予牢固固定的预期目标,促进患者骨盆骨折良好恢复,促进功能恢复,效果良好,是值得在临床中推广的治疗方案。