李伟芳 李兰花 李红梅

1山东大学齐鲁医院血液科，济南 250012；2山东大学齐鲁医院护理质控科，济南 250012

急性白血病(AL)是由造血干细胞恶性转变而来的血液系统恶性肿瘤，发病率约为5.68/10万，属于国内十大高发恶性肿瘤之一〔1-2〕。在疾病本身和化疗的影响下，AL患者感染的发生率高达89.47%，其中肛周是感染的高发部位〔3〕。据文献〔4〕报道，AL患者化疗期间肛周感染的发生率高达40%～50%，居AL化疗后感染的第3位。有研究〔5〕显示，肛周感染可以引起肛周红肿、发热和剧烈疼痛等临床症状，若未及时进行恰当的处理，极易引发全身性感染与败血症。近年来，国内外研究者已经逐步重视AL化疗后肛周感染的危害，积极寻找肛周感染的危险因素、干预措施，并取得了一定的成效〔6-8〕。本文将对化疗期间肛周感染的现状、危险因素、防护措施进行综述。

1 AL患者化疗后肛周感染现状

肛周感染是直肠肛管周围软组织内或者周围间隙所发生的急性化脓性感染，常伴有剧烈疼痛、肿胀、肛周脓肿、瘘管感染等症状，肛周脓肿和肛瘘是肛周感染的急慢性表现〔9〕。有资料显示〔10〕，30%～70%的肛周脓肿患者会伴发肛瘘，而不伴发肛瘘者，仍有1/3会在脓肿引流数月到数年内诊断为肛瘘。陆宇等〔11〕研究指出了肛周感染的分度：Ⅰ度：肛周皮肤红、肿、热、痛局限，局部皮温升高；Ⅱ度：肛周皮肤红、肿、热、痛伴局部皮肤明显波动感，皮温升高，压痛明显，有脓肿形成；Ⅲ度：皮肤破溃后形成巨大创面，有肛瘘形成合并出血及脓性分泌物。另外有研究〔12〕表明，AL患者化疗期发生肛周感染的病原菌主要以革兰阴性杆菌为主，其中以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，分别占50%和10%。但是随着抗菌药物的广泛应用，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和厌氧菌的检出率在逐渐提升〔13〕。

2 AL患者化疗后肛周感染的危险因素

2.1 肛门解剖和功能特点

肛腺及其导管是肛周感染的重要门户〔14〕。研究〔15〕发现，80%肛腺分布于黏膜下，近20%可延伸到肛门外括约肌层面。肛腺是大汗腺和皮脂腺的综合体，具有分泌黏液的功能，多开口于肛窦，肛窦开口向上呈袋状。肛门作为消化道废物排泄的出口，长期受大小便的刺激，加之肛周间隙内充满脂肪和疏松的结缔组织，感染后可在间隙内形成脓肿，并可蔓延和扩散，形成大范围的脓肿和全身感染。

2.2 人口学因素

引起肛周感染的人口学因素主要包括性别及年龄。Chang等〔16〕研究显示，男性患者肛周感染发生率高于女性。有研究也指出，男性患者肛周感染发生率是女性的 2～3倍甚至更高〔15〕。关于年龄对肛周感染的影响，多项研究得出的结论不尽相同。封蔚莹〔17〕研究表明，年龄≥60岁是发生肛周感染的独立危险因素。白献红等〔18〕指出，<18岁的患者由于对疾病的认知以及遵医行为较差肛周感染的发生率最高；>60岁的老年人由于生理代谢缓慢、化疗后骨髓抑制期长，抵抗力差，易发生肛周感染。因此，医护人员应重视AL患者中的男性患者、年龄<18岁或>60岁的人群，并针对性地采取预防及干预措施，降低肛周感染的发生及引起的不良后果。

2.3 疾病因素

白血病的类型、原有肛门疾病、糖尿病与肛周感染的发生有关。Nuray等〔19〕研究指出,急性髓系白血病患者肛周感染发生率高于其他类型,这与许崴崴等〔20〕的研究结果一致。Mo等〔21〕研究显示,原有肛门疾病如肛裂、痔是发生肛周感染的基础,且发生风险可增加50倍。有研究〔15,22〕指出,糖尿病患者容易继发肛周感染,其发病率是正常人的2～8倍甚至20倍,且血糖控制差也是肛周感染发生发展的危险因素。

2.4 治疗相关因素

2.4.1化疗效果 研究〔18〕证实，化疗后肛周感染的发生风险明显高于化疗前。化疗药物除了导致免疫力降低外，还对消化道黏膜造成损伤，细菌通过损伤部位进入肛周，导致肛周感染的发生。郑娟璇等〔23〕研究发现，AL患者化疗未缓解发生肛周感染的风险较高，是化疗缓解患者的4.38倍。因此在今后的临床治疗中，提高患者的疗效，是降低肛周感染的关键。

2.4.2粒细胞绝对值 Shtyrkova等〔24〕研究显示，粒细胞缺乏症者肛周感染的发生率是不存在粒细胞缺乏症时的两倍多，并且粒细胞的数量决定了炎性反应的形式、感染的过程以及发生败血症的机会。Renzi等〔25〕调查发现，75%肛周感染者存在严重中性粒细胞减少。因此，中性粒细胞可以作为AL患者化疗期间的重点观察指标，对预测感染发生具有重要作用。

2.4.3便秘或腹泻 研究〔6，15〕证实，便秘或腹泻是AL化疗患者肛周感染的高危风险因素，且发生肛周感染的危险性增加2.295倍。马志琼等〔26〕研究显示，大便性状欠佳也是导致肛周脓肿或肛瘘术后创面愈合不良的独立危险因素。

2.5 其他危险因素

多项研究〔15,27〕报道,住院时间>30d、依从性差、精神心理压力、医源性感染与肛周感染的发生有关系。

3 AL患者化疗后肛周感染的防护措施

3.1 肛周的评估与监管

AL化疗患者肛周感染的评估应该贯穿治疗的全程。入院时,采用《急性白血病患者肛周易感因素评价表》为工具进行肛周感染风险评定,识别高危人群;治疗过程中,建立肛周管理档案,责任护士每天查看肛周2次;出院后化疗间歇期,至少电话随访1次〔11〕。

3.2 肛周坐浴

坐浴是临床上预防肛周感染简单而常用的方法。每晚及便后用1∶5 000高锰酸钾坐浴15～20 min是传统常用方法〔28〕，但是长期使用可导致肛周黏膜粗糙、干裂，甚至发生皮肤灼伤，增加感染的机会。卢玲等〔29〕研究证实，应用1∶20碘伏稀释液肛周坐浴3次/d，20 min/次，对减少肛周感染的发生有显著疗效。杨书环〔30〕报道，先用温水清洗肛周，再给予0.5%碘伏擦拭肛周，待干后给予赛肤润外涂并按摩涂抹2 min至完全吸收，能取得较好的预防效果。王莉等〔31〕研制的坐浴器有助于提高患者坐浴效果。对于卧床患者，使用复方黄柏液涂剂或者康复新液湿敷肛周，每次30min，1次/d，便后增加1次，可为肛周感染的发生做好防护工作〔32〕。

3.3 健康教育

健康教育应贯穿治疗全程。王健、陈瑛瑛〔33〕依据健康教育路径表对化疗患者进行健康教育指导，即从化疗前、化疗时、化疗后三个阶段提供针对性的护理指导和宣教，患者肛周脓肿的发生率降低。陆宇等〔11〕选用集文字图片、互联网等为一体的丰富多样的教育媒介，通过突破常规教育在空间时间与视觉等的局限性，使患者预防意识得到提高。柴燕燕等〔34〕开展以医护人员为主导、志愿者为辅助的患方、临床教师和学生三方(PHS)模式，应用该模式对患者实施健康教育可降低肛周感染的发生率。

3.4 保护性隔离

良好的住院环境可以降低AL患者医院感染的发生率，病房每日紫外线消毒0.5～1.0 h，房间、地面、床旁桌用500 mg/L含氯消毒剂消毒，定时开窗通风2次/d，每次30 min，病房门口放置快速手消毒剂消毒〔33〕。研究〔35〕显示，使用层流病床可以降低AL患者化疗后感染的发生率，同时可以明显减少抗生素使用天数及住院天数。刘科华等〔36〕研究显示，采用早期预警评分表(PEWS)评估患者的中性粒细胞缺乏程度，当粒细胞数低于0.5×109/L时，应安排患者入住层流床或者层流病房，实施保护性隔离。

3.5 心理支持

肛周感染可以增加患者的心理负担，导致出现焦虑、抑郁等负性情绪，进而对患者的预后产生不利影响〔37〕。心理支持主要包括建立信任、心理护理等，首先，定期开展护士心理培训，提高护士沟通交流技巧，培养护士敏锐的观察力，及时了解患者的心理变化，耐心倾听其诉说，建立良好护患关系；其次，联合医院心理咨询室医生开办心理舒缓坊、一对一或团体式开展心理辅导，授予有效的负面情绪自我排解方法〔11，38〕。此外，鼓励家属给予患者理解和支持也很重要。

4 小结

肛周感染是AL护理工作中较为棘手的问题，尽早识别发生肛周感染的危险因素，同时采取有效、针对性的防护措施，可以降低肛周感染的发生率。但是目前临床上对于肛周感染的研究尚存在一些不足。首先，文献报道AL患者肛周感染的发生率差异较大，占5.5%～ 50.0%〔4，38〕，考虑与缺乏统一规范的肛周感染评判标准有关。其次，关于肛周感染干预措施的研究多为整体性护理干预〔11，37〕，虽然在减少肛周感染方面取得了一定成效，但是对于肛周感染防治风险管理体系及护理模式研究较少。最后，AL患者通常需要进行长期反复的化疗，且肛周感染极易复发，复发率约为44%，且大多发生在治疗后的1年内〔16〕，及早发现并及时处理可能会带来更好的治疗结局。

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